En deskriptiv studie av innmeldte legemiddelhåndteringsavvik i hjemmetjenesten

Abstract

Bakgrunn og hensikt: Legemiddelbruk kan utgjøre en stor risiko for pasientsikkerheten. Uforsvarlig legemiddelhåndtering er årsaken bak en betydelig andel pasientskader, til tross for at slike avvik i mange tilfeller er mulige å forebygge. Når hjemmetjenesten har ansvaret for håndtering av pasienters legemidler, er både de ansatte og virksomheten ansvarlig for at legemiddelhåndteringen skjer forsvarlig. Hjemmetjenesten skiller seg fra andre deler av helsetjenesten, og pasientene de bistår blir stadig eldre og sykere. Det er gjort lite forskning på legemiddelhåndteringsavvik i kommunehelsetjenesten. Formålet med denne studien var derfor å kategorisere og beskrive legemiddelhåndteringsavvik innmeldt av ansatte i hjemmetjenesten i Trondheim kommune over en bestemt tidsperiode. Det var ikke studiens hensikt å fremskaffe eksakte tall på avviksforekomst, men se på omfanget av de innmeldte avvikene. Videre hensikt var å vurdere riktigheten av registrert legemiddelhåndteringsprosess i avviksmeldingene, samt fordele avvik innen utdeling på bestemte underkategorier.

Metode: En deskriptiv, retrospektiv studie ved gjennomgang av innmeldte legemiddelhåndteringsavvik over en toårsperiode (01.01.2022 - 31.12.2023). Det ble brukt en kombinasjon av kvalitativ og kvantitativ metode for å samle inn, analysere og kategorisere avviksmeldingene. En kvalitativ deduktiv dokumentanalyse ble benyttet for å vurdere innholdet i avviksmeldingene opp mot bestemte kriterier, i flere omganger. Data ble videre analysert kvantitativt ved bruk av deskriptiv statistikk i Excel for å kvantifisere og sammenfatte de ulike kategoriene.

Resultater: Gjennomgangen av de innmeldte avvikene (n=1099) resulterte i at 11 % ble ekskludert som følge av de ikke var reelle avvik, inneholdt mangelfull informasjon eller var samhandlingsavvik. Omtrent 40 % av de inkluderte avvikene for 2023 var feilregistrert med hensyn til legemiddelhåndteringsprosess. Flere avviksmeldinger var dermed enten mangelfulle eller feilregistrerte. Utdelingsavvik utgjorde 65 % av de inkluderte avvikene for 2023, hvor 7 av 10 av disse omhandlet at legemiddel ikke var gitt. Legemiddel ikke gitt utgjorde nesten halvparten av alle de inkluderte avvikene for 2023.

Konklusjon: For å forebygge avvik og sikre pasientsikkerheten i framtiden, er det viktig at hjemmetjenestens ansatte har gode kunnskaper om legemiddelhåndtering og avviksrapportering, og forståelse for ansvaret og viktigheten av dette. Avviksrapportering av god kvalitet er viktig for at hjemmetjenesten kan lære av feil og jobbe videre med forbedrings- og kvalitetsarbeid i virksomheten. Forbedring av opplæring og prosedyrer rundt avviksrapportering og utdeling, virker å være spesielt viktig.

Background and aim: The use of medication can pose a significant risk to patient safety, and despite them being preventable in many cases, a substantial portion of patient injuries can be attributed to improper medication management. In situations where home care services are responsible for managing medications for patients, both the staff and the organization in question are accountable for ensuring that the management of medication is carried out safely. In home care services, patients can often present with multimorbidity, and are thus prescribed multiple medications. This could potentially present greater challenges in ensuring patient safety, but despite this fact, limited research is conducted exploring medication management errors in the municipal health care service. The purpose of the study was therefore to categorize and describe medication management errors reported by employees in the home care service in Trondheim muncipality over a specific timeperiod, aiming for an examination of the extent of the reported errors. In addition, a further purpose was to map the actual distribution of errors in the medication management prosess, demonstrating how administration errors were distributed among predefined subcategories.

Method: A descriptive, retrospective study was conducted by reviewing reported medication management errors over the timeperiod 01.01.2022 - 31.12.2023, utilizing both qualitative and quantitative methods to collect, analyze and categorize the error reports. To analyze the error reports, a qualitative deductive document analysis was used to evaluate the text against several predefined criteria. The collected data were analyzed quantitatively by the use of descriptive statistics in Excel.

Results: Out of the total reported errors (n=1099), 11 % were excluded due to them not being actual errors by not meeting inclusion requirements for the present study. Several of the reported errors contained incomplete information and were incorrectly recorded in terms of medication management process. Accounting for 65 % of the included errors for 2023, the largest proportion of errors was attributed to the process of medication administration. Comprising 7 out of 10 of the errors related to administration and almost half of all included errors for 2023, the most frequent type of error was medication not given.

Conclusion: To prevent medication errors and thus ensuring patient safety in the future, it is important that home care staff have sufficient capability and competance regarding medication management and incident reporting. It is important that reported errors maintan a certain quality, enabling them to sufficiently contribute to quality improvement work within the organization. Enhancing training and procedures related to reporting errors and administrating medication, appears to be especially important.