| dc.description.abstract | Bakgrunn: Legemiddelfeil er et globalt problem som kan føre til økt risiko for pasientskader og sykehusinnleggelser. I den norske kommunehelsetjenesten vet man lite om omfanget av avvik i legemiddelhåndteringen, og hvor alvorlig feilene som gjøres er.
Hensikt: Studiens hensikt var å beskrive omfanget av legemiddelhåndteringsavvik ved sykehjem og helsehus, vurdere alvorlighetsgrad for avvik ved sykehjem og studere hvilke legemidler ved sykehjem som hyppigst var involvert i alvorlige avvik.
Metode: Legemiddelhåndteringsavvik fra 2021-2023 (N = 5539) ble gjennomgått i en av de større kommunene i Norge (Trondheim kommune). Det ble brukt et deskriptivt studiedesign med bruk av både kvantitativ og kvalitativ metode. Avvik ble kategorisert basert på prosess i legemiddelhåndteringskjeden og alvorlighetsgrad. For sykehjem ble det vurdert om alvorlighetsgradene som var meldt inn faktisk gjenspeilet den reelle alvorligheten i avvikene. Vurderingen ble gjort av farmasøyt som baserte seg på forhåndsbestemte kriterier. Det ble også laget en oversikt over legemiddelgrupper som var mest involvert i alvorlige avvik ved sykehjem, kategorisert etter ATC-gruppe. I tillegg ble det undersøkt hvilke ti legemidler som hyppigst forekom i alvorlige avvik.
Resultater: Totalt ble det inkludert 3171 avvik som gikk under studien sin definisjon av ordet «legemiddelhåndteringsavvik». For sykehjem oppsto de fleste avvikene under utdelingen av legemidler (over 60 %). Utdelingsavvik var også hyppigst blant avvik i helsehus, i tillegg til prosessen «istandgjøring og kontroll». Totalt ble det vurdert at ¼ av avvikene fra sykehjem burde ha blitt satt i en annen alvorlighetsgrad. Blant annet ble 14 avvik endret fra middels til høy alvorlighetsgrad ved ny vurdering. Legemidler i den anatomiske gruppen Nervesystemet (N) og den terapeutiske gruppen analgetika (N02), var involvert i flest alvorlige avvik. Legemidlet som hyppigst var angitt i alvorlige avvik var Paracet.
Konklusjon: Studien viser resultater for et forskningsfelt som har blitt lite undersøkt tidligere. Funnene kan tyde på at det er behov for utvikling av nye tiltak for legemiddelhåndteringen i kommunehelsetjenesten. Man burde finne måter som gjør at utdelingen av legemidler blir mindre utsatt for avvik, ha sterkere fokus på vurderingen av alvorlighetsgrad, og gjøre helsepersonell mer bevisste på håndteringen av smertestillende legemidler. | |
| dc.description.abstract | Background: Medication errors are a global problem that can lead to increased risk of patient harm and hospitalization. In the Norwegian municipal healthcare, there is a lack of knowledge about the extent of medication management errors, and how severe these errors are.
Objective: The purpose of this study was to describe the extend of medication management errors in nursing homes and in municipal intermittent healthcare institutions (helsehus), assess the degree of severity for errors in nursing homes, and find the most frequent medicines involved in severe errors in nursing homes.
Method: Medication management errors from 2021-2023 (N = 5539) were studied from one of the largest municipalities in Norway (Trondheim Municipality). A descriptive research design was used, with both quantitative and qualitative method. Errors were categorized according to the medication management process and the degree of severity. For nursing homes, the chosen degree of severity was assessed by a pharmacist according to predetermined criteria. The medicines involved in the most severe medication management errors in nursing homes were identified on the ATC-level, in addition to the ten most frequent medicines.
Results: In total 3171 errors were included, which suited the study`s definition of “medication management error”. For nursing homes, the most common errors appeared during the administration of medicines (over 60 %). Administration errors were also common in the municipal intermittent healthcare institutions, in addition to the process “preparing and control”. In total ¼ of the errors from nursing homes should had been categorized in a different severity degree. For example, 14 errors were changed from moderate to severe. Medicines in the anatomic group Nervous system (N) and the therapeutic group analgesics (N02), were most involved in severe errors. The medicine that was indicated most frequent in severe errors, was paracetamol.
Conclusion: This study presents results in a research field with insufficient knowledge. The findings can address a need for development of new actions to be made in the medication management in the municipal healthcare. One should find ways to make the administration of medicines less exposed for errors, have stronger focus on the assessment of severity degree, and make healthcare workers more conscious about the handling of analgesics. | |
