Endometrial cancer: diagnostic accuracy of preoperative imaging and oncologic outcome and treatment complications after implementation of a sentinel lymph node algorithm

Abstract

SAMMENDRAG PÅ NORSK Livmorkreft er den vanligste gynekologiske kreftformen i den vestlige verden, og i Norge rammes drøyt 800 kvinner hvert år. Omtrent 80 % av pasientene diagnostiseres på et tidlig stadium med god prognose. I denne studien har vi sett på verdien av bildediagnostikk, samt overlevelse og behandlingskomplikasjoner hos pasienter som er operert i henhold til vaktpostlymfeknutemetoden. Bildediagnostikk før operasjon inkluderer ultralyd, MR og CT. På slike bilder ser en etter spredning, og da er lymfeknutene av spesiell interesse, i og med at lymfeknutespredning er den vanligste spredningsformen. CT og MR har vist seg å ha begrenset treffsikkerhet når det gjelder å påvise lymfeknutespredning. Derfor har vi begynt å gjøre PET/CT i tillegg for å se om dette kan gjøre at vi oppdager slik spredning bedre. I den første artikkelen undersøkte vi hvor stor andel av de kvinnene som har lymfeknutespredning som får dette oppdaget ved CT, MR og PET/CT. Funnene indikerte at PET/CT var bedre enn CT og MR til å oppdage lymfeknutespredning, spesielt når det gjelder de lymfeknutene som ligger høyere oppe langs hovedpulsåren. Standard behandling av livmorkreft er operasjon med fjerning av livmor, eggstokker og eggledere. For å finne ut om sykdommen har spredt seg til lymfeknuter eller ikke, tar man også ut lymfeknuter slik at disse kan undersøkes mikroskopisk. Spredning til lymfeknuter gir økt risiko for tilbakefall, og medfører en dårligere prognose. For å redusere risikoen for tilbakefall bør pasienter med lymfeknutespredning ha etterbehandling med cellegift etter operasjon. Lymfeknutefjerning hos pasienter med livmorkreft har vært omdiskutert, både når det gjelder hos hvilke pasienter det skal gjøres, og omfanget av lymfeknutefjerningen. Ulempen med fjerning av lymfeknuter er at det gir økt risiko for komplikasjoner, særlig i form av lymfødem. Lymfødem er en tilstand som gir hevelse i beina på grunn av opphopning av væske (lymfe) i vevet som følge av redusert drenasje. For å redusere risikoen for komplikasjoner har man utviklet en metode for å kun fjerne den lymfeknuten hvor det er størst risiko for spredning. Denne lymfeknuten kalles vaktpostlymfeknuten. Dette er den lymfeknuten som tumor først drenerer til, altså den lymfeknuten hvor man tidligst finner eventuell spredning. Prinsippet er at dersom det ikke er spredning til denne lymfeknuten, er det heller ikke spredning til de lymfeknutene som ligger etter vaktpostlymfeknuten i kjeden av lymfeknuter. Teknikken med fjerning av vaktpostlymfeknuter ble tatt i bruk ved St Olavs hospital i 2012. Den andre artikkelen er en gjennomgang av pasienter som har fått fjernet vaktpostlymfeknuter, der vi ville se hvordan det hadde gått med disse pasientene. Dette for å forsikre oss om at denne nye metoden ikke fører til dårligere overlevelse. Vi fant at av 108 pasienter, var det fem (4,6%) som fikk tilbakefall i løpet av de 5 første årene. Dette er minst like gode tall som man tidligere har sett etter tradisjonell lymfeknutefjerning, og støtter annen forskning som ikke viser dårligere prognose etter vaktpostlymfeknutefjerning. Den tredje artikkelen tok for seg pasienter operert for livmorkreft i perioden 2006 til 2021, ved Oslo Universitetssykehus eller St Olavs hospital. Vi sendte ut spørreskjema for å finne ut om det var forskjell på forekomsten av lymfødem hos kvinner som hadde fått fjernet lymfeknuter ved tradisjonell teknikk, vaktpostlymfeknuteteknikk og hos de som ikke hadde fått fjernet lymfeknuter. Vi fant at pasienter som var behandlet etter vaktpostlymfeknutemetoden hadde lavere risiko for lymfødem sammenliknet med de som hadde fjernet lymfeknuter på tradisjonell måte, og faktisk ikke høyere forekomst enn dem som ikke hadde fått fjernet lymfeknuter i det hele tatt. I tillegg til lymfeknutefjerning var også høy BMI og cellegiftbehandling assosiert med høyere forekomst av lymfødem. Vi fant dessuten at pasienter som utviklet lymfødem hadde dårligere livskvalitet enn de som ikke gjorde det. Noe overraskende fant vi at kvinner med muskel/skjelettplager hadde større forekomst av lymfødem sammenliknet med kvinner uten slike plager. Dette gjør at vi stiller spørsmål ved om spørreskjemaene bare fanger opp pasienter med lymfødem, eller om de også fanger opp pasienter med muskel/skjelettplager, som da feilaktig blir kategorisert som lymfødem. Konklusjonen av arbeidet er at PET/CT sannsynligvis gir en gevinst i oppdagelse av lymfeknutespredning. Pasienter som er operert med fjerning av vaktpostlymfeknuter har utmerket prognose, og denne behandlingsformen er assosiert med lavere forekomst av lymfødem enn tradisjonell lymfeknutefjerning. Dette styrker beslutningen om å fortsette med PET/CT hos pasienter med livmorkreft og å fortsette å behandle pasientene i henhold til vaktpostlymfeknutemetoden.

SUMMARY IN ENGLISH Endometrial cancer is the most common gynecologic malignancy in the western world, affecting approximately 800 women in Norway every year. Around 80% of patients are diagnosed at an early stage with a favorable prognosis. In this study, we have investigated the diagnostic accuracy of preoperative imaging and oncologic outcome and treatment complications in women treated surgically in accordance with the sentinel lymph node method. Preoperative imaging in endometrial cancer includes ultrasound, MRI, and CT, where we look for metastatic disease, and where the lymph nodes are of particular interest. The sensitivity of CT and MRI in the detection of lymph node metastasis is limited. Therefore PET/CT has been included as part of the preoperative investigation, with the hope of improving the detection of lymph node metastasis. In the first paper, we investigated the detection rate of lymph node metastasis for CT, MRI, and PET/CT. Our findings indicated that PET/CT is better than CT and MRI in the detection of lymph node metastasis, especially regarding lymph nodes located along the aorta. The cornerstone treatment of endometrial cancer is surgery, with removal of the uterus, ovaries, and fallopian tubes. The presence of lymph node metastasis entails an increased risk of recurrence and a worsened prognosis. To minimize the risk of recurrence, patients with lymph node metastasis should have adjuvant treatment with chemotherapy after surgery. To determine whether or not the disease has spread to the lymph nodes, it is necessary to remove lymph nodes for microscopic examination. Removal of lymph nodes has been heavily debated both in relation to who would benefit from it, and to what extent it should be performed. Lymph node removal entails an increased risk of complications, especially in terms of lymphedema. Lymphedema is a condition with swelling of the lower extremities caused by accumulation of lymph fluid in the tissue following impaired drainage. To reduce the risk of complications, a method has been developed to remove only the lymph node with the highest risk of metastasis. This lymph node is called the sentinel lymph node and is the first lymph node into which a tumor drains. If the sentinel lymph node is free of metastasis, the lymph nodes that follow in the lymph chain are also cancer free. The sentinel lymph node method was implemented for the treatment of endometrial cancer at St Olavs hospital in 2012. The second paper investigates the oncologic outcome of patients treated in accordance with the sentinel lymph node method, to ensure that the survival was not impaired. Of 108 patients, five (4.6%) recurred from the disease during the first five years. These results are at least as good as previously reported following traditional lymph node removal. Our study supports other research showing no detriment of prognosis after implementation of the sentinel lymph node method. The third paper investigated the prevalence of lymphedema in patients operated for endometrial cancer between 2006 and 2021 at Oslo University hospital or at St Olavs hospital. The patients were invited to complete a questionnaire. We found that women who had undergone surgery with the sentinel lymph node method had less lymphedema than women who had undergone complete lymph node removal; moreover, they had no more lymphedema than women who had not undergone lymph node removal at all. We also found that, in addition to full lymph node removal, high BMI and chemotherapy were associated with higher prevalence of lymphedema. Patients who developed lymphedema had lower quality of life compared to those who did not. Surprisingly, we found that women with musculoskeletal complaints had higher prevalence of lymphedema. This brings up the question, whether the questionnaires we have used can distinguish between lymphedema and musculoskeletal complaints, possibly reporting too high prevalence of lymphedema. In conclusion, we believe that PET/CT may be helpful in the detection of lymph nodes. The survival in patients treated according to the sentinel lymph node method is excellent, and the method is favorable considering the prevalence of lymphedema. This supports the decision of continuing imaging with PET/CT scanning in patients with endometrial cancer, as well as continuation of the sentinel lymph node method.