Twice-daily thoracic radiotherapy in limited stage small-cell lung cancer

Abstract

Norsk sammendrag

Lungekreft er den kreftformen som forårsaker flest dødsfall. Lungekreft deles inn i to hovedtyper, ikke-småcellet (NSCLC) og småcellet lungekreft (SCLC). SCLC utgjør 13-15% av tilfellene og kjennestenges av rask vekst og tidlig spredning både til lymfeknuter og andre organ. Lungekreft har dårlig prognose, men overlevelsen har økt betydelig de siste årene. Bedret overlevelse er forårsaket av nye behandlingsmuligheter for NSCLC, mens for SCLC har behandlingen vært uendret de siste 20 årene og overlevelsen har endret seg lite. En kombinasjon av cellegift (cisplatin og etoposid) utgjør basisbehandlingen. Dersom all sykdom kan inkluderes i ett strålefelt kategoriseres sykdommen som å være i begrenset stadium (Limited stage, LS). Behandlingen av LS SCLC gis med kurativ intensjon i form av en kombinasjon av cellegift og strålebehandling. Med kombinasjonsbehandling kan opptil en tredjedel av pasientene bli friske, men de fleste får tilbakefall og dør av sykdommen og det er stort behov for bedre behandling. Strålebehandling mot primærsvulsten i lungen to ganger daglig (BID) til en moderat totaldose på 45 Gy har vært anbefalt i retningslinjer. Ettersom mange av tilbakefallene fra LS SCLC kommer i det bestrålt område, har en lenge antatt at en høyere stråledose ville kunne forhindre tilbakefall og dermed bedre overlevelsen. To studier som sammenliknet 45 Gy BID med en høyere total stråledose (66 Gy og 70 Gy) gitt med én daglig fraksjon fant imidlertid ingen forbedring i overlevelse. Vi har gjennomført en skandinavisk studie der alle pasientene fikk strålebehandling to ganger daglig med 1.5 Gy pr fraksjon. Pasientene ble randomisert 1:1 til en totaldose på 45 Gy i 30 fraksjoner eller 60 Gy i 40 fraksjoner. To år etter behandling var 74% av pasientene som fikk 60 Gy i live, mot 48% i gruppen som fikk 45 Gy. Gruppen som fikk 60 Gy hadde også lenger median overlevelse, med 37.2 måneder mot 22.6 måneder i gruppen som fikk 45 Gy. Det var ingen forskjell i bivirkninger mellom de to behandlingsarmene, og andelen som fikk bivirkninger var sammenlignbare med andre nyere studier. Vi undersøkte også pasientrapportert livskvalitet før, under og frem til to år etter behandling. Livskvalitetsmålingene underbygger at strålebehandling to ganger daglig er godt tolerert. Pasientene som fikk 60 Gy brukte lenger tid før svelgevanskene ble borte, men ellers var det ingen forskjell i livskvalitet mellom behandlingsarmene. Halvparten av pasientene som blir diagnostisert med SCLC er 70 år eller eldre. Eldre pasienter mottar sjeldnere standard behandling på grunn av frykt for bivirkninger og usikkerhet rundt nytten av behandling. Vi fant at eldre pasienter gjennomførte og tolererte behandlingen like godt som yngre pasienter. De eldre pasientene hadde noe redusert totaloverlevelse, mens vi ikke fant noen forskjell mellom aldersgruppene i tid til progresjon eller progresjonsfri overlevelse. Vår studie understøtter at alle pasienter med LS SCLC bør tilbys strålebehandling to ganger daglig til en total stråledose på 60 Gy. Behandlingen er godt tolerert, og gir en betydelig gevinst i overlevelse.

English summary

Lung cancer is the most common cause of cancer deaths. There are two main categories of lung cancer, non-small cell lung cancer (NSCLC) and small cell lung cancer (SCLC). Small cell lung cancer accounts for 13-15% of the cases and is characterized by rapid growth and early spread to lymph nodes and other organs. Survival for NSCLC has improved significantly in recent years, but there has been almost no improvement for SCLC the last 20 years. The standard treatment for small cell lung cancer is cisplatin and etoposide chemotherapy. Concurrent radiotherapy improves survival when all lesions can be encompassed in a tolerable radiotherapy field (limited stage, LS). One third of patients are cured by chemoradiotherapy, but a majority relapses and dies from the disease and there is a need for better treatment. In many cases, local relapse is the main cause of treatment failure, and it has been hypothesized that a higher radiotherapy dose can improve survival by improving local control. TRT of 45 Gy in 30 fractions given twice daily is the best documented schedule and has been compared with 66-70 Gy given once daily, but the higher doses did not improve survival. We conducted a randomized Scandinavian trial investigating whether highdose, twice-daily TRT improves survival. Patients were randomized to receive 45 Gy in 30 fractions or 60 Gy in 40 fractions. Patients receiving 60 Gy achieved a significantly improved 2-year (74% vs.48%) and median overall survival (37.2 months vs. 22.6 months) compared with patients receiving 45 Gy. There was no difference in toxicity between treatment arms. The good tolerability was supported by the patient reported HRQoL analyses. Patients in the 60 Gy group reported more dysphagia in the convalescence period,but no other difference in treatment related symptoms. Half of the patients diagnosed with lung cancer are 70 years or older. There is limited evidence for how to treat these patients because of underrepresentation in clinical trials. Patients 70 years or older had similar toxicity and compliance as younger patients, overall survival was shorter, but there was no difference in progression free survival or time to progression. Thus, we conclude that all LS SCLC patients should be offered TRT of 60 Gy in 40 fractions.