Legemiddelavvik hos pasienter innlagt i sykehus.

Abstract

BAKGRUNN Avvik i bruk og håndtering av legemidler er ikke uvanlig. Det finnes lite oppdatert informasjon om legemiddelavvik i norske sykehus. MATERIALE OG METODE Alle uønskede hendelser ved St. Olavs hospital er pålagt intern meldeplikt via et elektronisk skjema. Vi har for treårsperioden 2015–17 systematisert registrerte legemiddelavvik i databasen der rapportene lagres, og sammenlignet med tall fra en tilsvarende studie gjennomført i årene 2002–06. RESULTATER Totalt 1 604 legemiddelavvik ble registrert, fordelt på 1 587 meldinger. Doseringsavvik dominerte (n = 1 070; 67 %), etterfulgt av at det hadde blitt gitt et annet legemiddel enn ordinert (n = 175; 11 %). Majoriteten var av ubetydelig eller lav alvorlighetsgrad. Det var en overhyppighet av rapportering blant de yngste og de eldste pasientene. 79 % av avvikene ble meldt av sykepleiere. Uoppmerksomhet/forglemmelse (15 %), stress/travelhet (12 %), slurvete kurveføring (10 %) og feil/uklar ordinering (10 %) ble oppgitt som de vanligste årsakene. FORTOLKNING Antallet meldinger om legemiddelavvik er økende, men det er usikkert hvor store mørketallene er. Avvikstypene og fordelingen mellom dem er den samme som i tidligere studier. De underliggende årsakene er også velkjente. Utfordringen ligger i å hindre at slike forhold oppstår. HOVEDFUNN I løpet av en 15-årsperiode har det vært mer enn en fordobling av antall rapporterte legemiddelavvik ved St. Olavs hospital. Doseringsavvik dominerte, og kun et fåtall av avvikene hadde alvorlige konsekvenser.