Use of electroconvulsive therapy in psychiatry
Abstract
Introduction
Electroconvulsive therapy (ECT) has been used to treat mental disorders since its
introduction in 1938, and it is available in many countries on all continents. However, there
are large variations in practice and in rates between countries and regions within those
countries, despite internationally accepted guidelines. The ECT intervention is an application
of electrical current to the scalp in order to provoke a generalized epileptic seizure, for the
purpose of alleviating psychotic and depressive symptoms. Initially ECT was performed
without anaesthesia and muscle relaxant (termed unmodified ECT), which among other
things, incurred risks of bone fractures and tendon or muscular damage. ECT practices have
developed since then; modification of the technique minimizes adverse effects without
reducing efficacy. This includes the use of unilateral electrode placement, the adjustment of
stimulus intensity to the seizure threshold of each patient, and use of anaesthesia and muscle
relaxant (termed modified ECT). ECT still remains controversial, despite well-documented
efficacy, especially for major depression, but also for mania and some forms of
schizophrenia, and low serious adverse events. Common side effects are transient headaches
and memory impairment, whilst long term memory impairment is uncertain and widely
debated. Differences in ECT technique may account some for these variances.
This thesis explores the topic of electroconvulsive therapy in terms of variations in rates of
use, demographics, diagnoses/ indication, outcome, practice, adverse effects as well as
attitudes, primarily in Norway but also worldwide. The aims of the present series of studies
were to describe: the prescription rate of use of ECT, demographics and diagnoses of the
patients at a county hospital in Norway over a period of 11 years (Paper I); the use of ECT, demographics and diagnoses, as well as attitudes among psychiatrists in Norway (Paper II);
the practical use of ECT in different psychiatric hospitals in Norway as well as side effects
and outcomes (Paper III); the contemporary (1990 to November 2010) worldwide (by
continent, country, region, large city hospitals and/or country hospitals) ECT utilization,
parameters and practice, in psychiatric establishments, both inpatient and outpatient (Paper
IV).
Material and methods
The thesis consists of four papers. Paper I is based on data from patients admitted to the
psychiatric unit of a county hospital between 1993 and 2003, and treated with ECT during
their hospitalization. Data were collected retrospectively from specific ECT journals and
medical records. The following data were collected: number of patients treated, number of
treatments per course, gender, age and diagnoses. Papers II and III are based on answers to a
40-item questionnaire (Appendix I) about the use of ECT in Norway in 2004. Data were
collected from psychiatric hospitals, district psychiatric centres (DPC), and child and
adolescent psychiatric units. Data included in paper II were number of patients treated,
demographics (gender and age), diagnoses and psychiatrists’ attitudes. Data in paper III
address the practical uses of ECT, side effects and outcomes. Paper IV is based on
information from systematic search of studies published in 1990 through November 2010 in
the databases Medline, Embase, PsycINFO, SveMed and EBSCO/Cinahl, in collaboration
with the Norwegian Knowledge Centre. Studies reporting original data on ECT utilization
and practice in continents, countries, regions, cities or local hospitals were included. Results
We found that there were variations in use of ECT between regions of Norway and between
countries worldwide. The rate of ECT in Norway was 2.4 / 10,000 inhabitants per year and
varied between health regions from 1.83 to 3.44 per 10,000 inhabitants per year (Paper II),
whereas worldwide the rate varied from 0.11 to 5.1 per 10,000 inhabitants per year (Paper
IV). In Norway, there were twice as many women as men who received ECT, and depressive
disorders were the most common diagnostic indication (Papers I and II). Psychiatrists
expressed generally positive attitudes towards ECT (Paper II). Unilateral electrode
placement was preferred, while antidepressant, lithium and antipsychotic medication during
ECT was often continued and continuation/maintenance ECT was used (Paper III). Most
patients benefitted from ECT. Side effects such as memory impairment and headache were
frequent, but not reported as serious adverse effects (Paper III). In the last study (Paper IV)
we found that worldwide practices, indications and use of ECT varied considerably.
Unmodified ECT was used in Asia, Africa, Latin America, Russia, Turkey and Spain. In
Western countries, the majority of ECT treated patients were older women with depression,
versus younger men with schizophrenia in Asian countries. Preferred electrode placement
was generally bilateral, excepting some places (Europe and Australia/New Zealand). General
trends were often inadequate training, and international guidelines not being followed.
Mandatory reporting and overall country ECT register data were sparse.
Discussion
Methodological challenges and bias influencing the data results are discussed, on the
background of use of retrospective data (information depends on the quality of
documentation), use of a questionnaire study design, and a systematic review providing a
Worldwide picture relying on published data from 1990. We found that many countries have no monitoring or reporting and poor/old data, or data from questionnaire studies. Reasons for
differences in rates and practice in Norway and worldwide are discussed. One reason could
be economic, another attitude, as well as patient and health personnel knowledge about ECT.
Conclusion
There are widespread differences in ECT utilization, administration and practice in Norway
and worldwide. Most patients who receive ECT in western countries are women and elderly,
and depression is the most common disorder. Most patients in Norway are reported to
benefit from ECT and adverse effects are reported to be minor problems. Many patients are
still treated with unmodified ECT today. Large global variation in ECT utilization,
administration, and practice advocates a need for worldwide sharing of knowledge about
ECT, reflection, and learning from each other's experiences. Bakgrunn:
Elektrokonvulsiv terapi (ECT) ble introdusert i 1938 og har siden den gang blitt tatt i bruk i
mange land verden over. Litteratur tyder på at det er stor variasjon mellom land og innad
regioner i et land selv om det finnes internasjonale aksepterte retningslinjer. Behandlingen
består i at man utløser et epileptisk anfall ved hjelp av elektrisitet påført mot pasientens hode
for å behandle psykiske symptomer. I begynnelsen ble ECT gitt uten narkose og
muskelavslappende medikamenter, noe som kunne medføre risiko for beinbrudd eller
muskelskader. Gjennomføring og teknikk av ECT har blitt endret siden den gang for å
minimere bivirkninger uten å redusere effekten. Dette inkluderer bruk av unilateral
elektrodeplassering, justeringer innen dosering av energi, samt bruk av anestesi og
muskelrelakserende medikamenter (modifisert ECT). ECT er fortsatt sett på som en
kontroversiell behandling, selv om risikoen for meget alvorlige bivirkninger eller mortalitet
er lav og effekten er veldokumentert for alvorlige depresjoner, men også for andre psykiske
lidelser som mani og noen former for schizofreni. Kjente bivirkninger er hodepine og
forbigående hukommelsesproblemer, men hvorvidt det forekommer
langtidshukommelseproblemer debatteres fortsatt. Forskjell i behandlingsmåte kan skyldes
noen av disse bivirkningene.
Denne avhandlingen dreier seg om ECT og inkluderer bl.a. kartlegging av dens bruk,
demografiske data, diagnoser, effekt, bivirkninger, ECT praksis, samt holdninger til ECT,
fortrinnsvis i Norge, men også verden over. Målet med arbeidet er å se på følgende
problemstillinger: Undersøke bruk av ECT ved et sykehus i Norge over en tidsperiode på 11
år (Paper I); undersøke bruk av ECT i Norge, demografi, diagnoser/indikasjoner og psykiaterens holdninger til ECT (Paper II); se på den praktiske gjennomføringen ved norske
sykehus, samt bivirkninger og effekt (Paper III); undersøke hvordan ECT verden over
(kontinent, land, regioner, byer, sykehus) brukes (fra 1990 til novemeber 2010); utbredelse,
parametere og praksis ved psykiatriske institusjoner (hospitaliserte og polikliniske pasienter)
(Paper IV).
Material og metode
Dette arbeidet inneholder 4 artikler. Den første artikkelen (Paper I) er basert på opplysninger
om pasienter som var innlagt psykiatrisk avdeling ved et sykehus i perioden 1993-2003 som
fikk ECT. Data ble samlet inn retrospektivt fra både ECT journal og pasientens egen journal.
Det ble samlet inn opplysninger om antall pasienter behandlet, antall behandlinger per
pasient, kjønn, alder og diagnoser. Artiklene to og tre handler om bruk av ECT i Norge.
Studien er basert på innsamling av data om bruk av ECT i Norge ved hjelp av et
spørreskjema med 40 spørsmål. Dette spørreskjemaet ble sendt ut til sykehus, distrikts
psykiatriske sentre, samt barne- og ungdomspsykiatriske avdelinger. Opplysninger som ble
samlet inn var: antall pasienter behandlet, kjønn, alder, diagnoser, holdninger (Paper II) og
ECT praksis, bivirkninger og effekt (Paper III). I den fjerde artikkelen ble det gjort et
systematisk søk ved hjelp av databaser som omhandler bruk av ECT verden over. Det ble
samlet inn opplysninger fra og med 1990 til november 2010 ved hjelp av Medline, Embase,
PsycINFO, SveMed and EBSCO/Cinahl. Studier som primært rapporterte bruk av ECT og
dens praksis i kontinent, land, regioner, byer og sykehus ble inkludert (Paper IV).
Resultater
I vårt material fant vi variasjon i bruk av ECT mellom land, regioner og innad i et sykehus. I
Norge var det 2.4 per 10,000 innbygger som fikk ECT med en variasjon mellom
helseregionene fra 1.83 til 3.44 per 10,000 innbygger (Paper II), mens verden over var variasjonen fra 0.11 til 5.1 per 10,000 innbygger (Paper IV). Det var dobbelt så mange
kvinner enn menn som fikk ECT og depresjon var den hyppigste indikasjonen (Paper I og
II). Norske psykiatere uttrykte positive holdninger til ECT (Paper II). Unilateral
elektrodeplassering var hyppigst brukt, antidepressiva, litium og antipsykotika ble ofte
kontinuert, og vedlikeholdsbehandling med ECT ble tilbudt (Paper III). Bivirkninger som
ble rapportert var mild hodepine og forbigående hukommelsesproblemer. De fleste erfarte
god effekt av ECT (Paper III). I den siste studien (Paper IV) fant vi at det var forskjell
verden over i bruk av ECT. ECT uten narkose ble brukt i Asia, Afrika, Latin-Amerika,
Russland, Tyrkia og Spania. Det var flest eldre kvinner med depresjon som fikk ECT i
vestlige land, mens yngre menn med schizofreni i asiatiske land. Unilateral
elektrodeplassering ble foretrukket i noen land (Europa og Australia/New Zealand), mens
bilateral elektrodeplassering ble mest gitt verden over. Generell trend var; ofte inadekvat
opplæring, internasjonale retningslinjer ble ikke fulgt, samt lite innrapportering av tall til
ECT registre eller myndigheter.
Diskusjon
Metodologiske svakheter og styrker diskuteres, som inkluderer bruk av: retrospektiv
studiedesign (avhengig av kvalitet på dokumentasjon), spørreskjema (beskriver ikke
nøyaktig praksis) og systematisk oversikt (artikler fra og med 1990, manglende
innrapportering, eller at gamle data er rapportert). Det ble diskutert årsaker for variasjon i
bruk og praksis av ECT i Norge og verden over. En årsak kan være økonomi, annen årsak
kan være holdninger blant pasienter og helsepersonell vedrørende ECT.
Konklusjon
Det er stor forskjell i bruk av ECT både når det gjelder antall pasienter per 10,000 innbygger,
administrasjon og praksis i Norge, men også verden over, tross internasjonale aksepterte retningslinjer. De fleste pasienter som fikk ECT var eldre kvinner og depresjon var den
hyppigste indikasjonen. Det ble rapportert at de fleste pasietene i Norge hadde god effekt av
ECT og erfarte få bivirkninger. Det praktiseres fortsatt ECT uten narkose i flere land. Stor
variasjon i den praktiske bruken av ECT viser behov for å fortsatt dele kunnskap om og
refleksjoner rundt ECT.
Has parts
Paper 1: Jarosch-von Schweder, L., Lydersen S., Bergsholm P., Ottesen Kennair L.E., Linaker O.M. Electroconvulsive therapy at a county hospital: Rates of use, demographics and diagnoses.Paper 2: Jarosch-von Schweder, Lindy; Lydersen, Stian; Wahlund, Björn; Bergsholm, Per; Linaker, Olav Morten. Electroconvulsive Therapy in Norway: Rates of Use, Clinical Characteristics, Diagnoses, and Attitude. Journal of ECT 2011 ;Volum 27.(4) s. 292-295, Is not included due to copyright available at http://dx.doi.org/10.1097/YCT.0b013e318208e24b
Paper 3: Jarosch-von Schweder, Lindy; Wahlund, Björn; Bergsholm, Per; Linaker, Olav Morten. Questionnaire study about the practice of electroconvulsive therapy in Norway. Journal of ECT 2011 ;Volum 27.(4) s. 296-299, Is not included due to copyright, avialable at http://dx.doi.org/ 10.1097/YCT.0b013e31821ff3bd
Paper 4: Leiknes, Kari Ann; Jarosch-von Schweder, Lindy; Høie, Bjørg. Contemporary use and practice of electroconvulsive therapy worldwide. Brain and Behavior 2012 ;Volum 2.(3) s. 283-344 © 2012 The Authors. Brain and Behavior published by Blackwell Publishing Ltd. This is an open access article under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial License, which permits use, distribution and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited and is not used for commercial purposes. http://dx.doi.org/10.1002/brb3.37