Use of electroconvulsive therapy in psychiatry

Abstract

Introduction Electroconvulsive therapy (ECT) has been used to treat mental disorders since its introduction in 1938, and it is available in many countries on all continents. However, there are large variations in practice and in rates between countries and regions within those countries, despite internationally accepted guidelines. The ECT intervention is an application of electrical current to the scalp in order to provoke a generalized epileptic seizure, for the purpose of alleviating psychotic and depressive symptoms. Initially ECT was performed without anaesthesia and muscle relaxant (termed unmodified ECT), which among other things, incurred risks of bone fractures and tendon or muscular damage. ECT practices have developed since then; modification of the technique minimizes adverse effects without reducing efficacy. This includes the use of unilateral electrode placement, the adjustment of stimulus intensity to the seizure threshold of each patient, and use of anaesthesia and muscle relaxant (termed modified ECT). ECT still remains controversial, despite well-documented efficacy, especially for major depression, but also for mania and some forms of schizophrenia, and low serious adverse events. Common side effects are transient headaches and memory impairment, whilst long term memory impairment is uncertain and widely debated. Differences in ECT technique may account some for these variances. This thesis explores the topic of electroconvulsive therapy in terms of variations in rates of use, demographics, diagnoses/ indication, outcome, practice, adverse effects as well as attitudes, primarily in Norway but also worldwide. The aims of the present series of studies were to describe: the prescription rate of use of ECT, demographics and diagnoses of the patients at a county hospital in Norway over a period of 11 years (Paper I); the use of ECT, demographics and diagnoses, as well as attitudes among psychiatrists in Norway (Paper II); the practical use of ECT in different psychiatric hospitals in Norway as well as side effects and outcomes (Paper III); the contemporary (1990 to November 2010) worldwide (by continent, country, region, large city hospitals and/or country hospitals) ECT utilization, parameters and practice, in psychiatric establishments, both inpatient and outpatient (Paper IV). Material and methods The thesis consists of four papers. Paper I is based on data from patients admitted to the psychiatric unit of a county hospital between 1993 and 2003, and treated with ECT during their hospitalization. Data were collected retrospectively from specific ECT journals and medical records. The following data were collected: number of patients treated, number of treatments per course, gender, age and diagnoses. Papers II and III are based on answers to a 40-item questionnaire (Appendix I) about the use of ECT in Norway in 2004. Data were collected from psychiatric hospitals, district psychiatric centres (DPC), and child and adolescent psychiatric units. Data included in paper II were number of patients treated, demographics (gender and age), diagnoses and psychiatrists’ attitudes. Data in paper III address the practical uses of ECT, side effects and outcomes. Paper IV is based on information from systematic search of studies published in 1990 through November 2010 in the databases Medline, Embase, PsycINFO, SveMed and EBSCO/Cinahl, in collaboration with the Norwegian Knowledge Centre. Studies reporting original data on ECT utilization and practice in continents, countries, regions, cities or local hospitals were included. Results We found that there were variations in use of ECT between regions of Norway and between countries worldwide. The rate of ECT in Norway was 2.4 / 10,000 inhabitants per year and varied between health regions from 1.83 to 3.44 per 10,000 inhabitants per year (Paper II), whereas worldwide the rate varied from 0.11 to 5.1 per 10,000 inhabitants per year (Paper IV). In Norway, there were twice as many women as men who received ECT, and depressive disorders were the most common diagnostic indication (Papers I and II). Psychiatrists expressed generally positive attitudes towards ECT (Paper II). Unilateral electrode placement was preferred, while antidepressant, lithium and antipsychotic medication during ECT was often continued and continuation/maintenance ECT was used (Paper III). Most patients benefitted from ECT. Side effects such as memory impairment and headache were frequent, but not reported as serious adverse effects (Paper III). In the last study (Paper IV) we found that worldwide practices, indications and use of ECT varied considerably. Unmodified ECT was used in Asia, Africa, Latin America, Russia, Turkey and Spain. In Western countries, the majority of ECT treated patients were older women with depression, versus younger men with schizophrenia in Asian countries. Preferred electrode placement was generally bilateral, excepting some places (Europe and Australia/New Zealand). General trends were often inadequate training, and international guidelines not being followed. Mandatory reporting and overall country ECT register data were sparse. Discussion Methodological challenges and bias influencing the data results are discussed, on the background of use of retrospective data (information depends on the quality of documentation), use of a questionnaire study design, and a systematic review providing a Worldwide picture relying on published data from 1990. We found that many countries have no monitoring or reporting and poor/old data, or data from questionnaire studies. Reasons for differences in rates and practice in Norway and worldwide are discussed. One reason could be economic, another attitude, as well as patient and health personnel knowledge about ECT. Conclusion There are widespread differences in ECT utilization, administration and practice in Norway and worldwide. Most patients who receive ECT in western countries are women and elderly, and depression is the most common disorder. Most patients in Norway are reported to benefit from ECT and adverse effects are reported to be minor problems. Many patients are still treated with unmodified ECT today. Large global variation in ECT utilization, administration, and practice advocates a need for worldwide sharing of knowledge about ECT, reflection, and learning from each other's experiences.

Bakgrunn: Elektrokonvulsiv terapi (ECT) ble introdusert i 1938 og har siden den gang blitt tatt i bruk i mange land verden over. Litteratur tyder på at det er stor variasjon mellom land og innad regioner i et land selv om det finnes internasjonale aksepterte retningslinjer. Behandlingen består i at man utløser et epileptisk anfall ved hjelp av elektrisitet påført mot pasientens hode for å behandle psykiske symptomer. I begynnelsen ble ECT gitt uten narkose og muskelavslappende medikamenter, noe som kunne medføre risiko for beinbrudd eller muskelskader. Gjennomføring og teknikk av ECT har blitt endret siden den gang for å minimere bivirkninger uten å redusere effekten. Dette inkluderer bruk av unilateral elektrodeplassering, justeringer innen dosering av energi, samt bruk av anestesi og muskelrelakserende medikamenter (modifisert ECT). ECT er fortsatt sett på som en kontroversiell behandling, selv om risikoen for meget alvorlige bivirkninger eller mortalitet er lav og effekten er veldokumentert for alvorlige depresjoner, men også for andre psykiske lidelser som mani og noen former for schizofreni. Kjente bivirkninger er hodepine og forbigående hukommelsesproblemer, men hvorvidt det forekommer langtidshukommelseproblemer debatteres fortsatt. Forskjell i behandlingsmåte kan skyldes noen av disse bivirkningene. Denne avhandlingen dreier seg om ECT og inkluderer bl.a. kartlegging av dens bruk, demografiske data, diagnoser, effekt, bivirkninger, ECT praksis, samt holdninger til ECT, fortrinnsvis i Norge, men også verden over. Målet med arbeidet er å se på følgende problemstillinger: Undersøke bruk av ECT ved et sykehus i Norge over en tidsperiode på 11 år (Paper I); undersøke bruk av ECT i Norge, demografi, diagnoser/indikasjoner og psykiaterens holdninger til ECT (Paper II); se på den praktiske gjennomføringen ved norske sykehus, samt bivirkninger og effekt (Paper III); undersøke hvordan ECT verden over (kontinent, land, regioner, byer, sykehus) brukes (fra 1990 til novemeber 2010); utbredelse, parametere og praksis ved psykiatriske institusjoner (hospitaliserte og polikliniske pasienter) (Paper IV). Material og metode Dette arbeidet inneholder 4 artikler. Den første artikkelen (Paper I) er basert på opplysninger om pasienter som var innlagt psykiatrisk avdeling ved et sykehus i perioden 1993-2003 som fikk ECT. Data ble samlet inn retrospektivt fra både ECT journal og pasientens egen journal. Det ble samlet inn opplysninger om antall pasienter behandlet, antall behandlinger per pasient, kjønn, alder og diagnoser. Artiklene to og tre handler om bruk av ECT i Norge. Studien er basert på innsamling av data om bruk av ECT i Norge ved hjelp av et spørreskjema med 40 spørsmål. Dette spørreskjemaet ble sendt ut til sykehus, distrikts psykiatriske sentre, samt barne- og ungdomspsykiatriske avdelinger. Opplysninger som ble samlet inn var: antall pasienter behandlet, kjønn, alder, diagnoser, holdninger (Paper II) og ECT praksis, bivirkninger og effekt (Paper III). I den fjerde artikkelen ble det gjort et systematisk søk ved hjelp av databaser som omhandler bruk av ECT verden over. Det ble samlet inn opplysninger fra og med 1990 til november 2010 ved hjelp av Medline, Embase, PsycINFO, SveMed and EBSCO/Cinahl. Studier som primært rapporterte bruk av ECT og dens praksis i kontinent, land, regioner, byer og sykehus ble inkludert (Paper IV). Resultater I vårt material fant vi variasjon i bruk av ECT mellom land, regioner og innad i et sykehus. I Norge var det 2.4 per 10,000 innbygger som fikk ECT med en variasjon mellom helseregionene fra 1.83 til 3.44 per 10,000 innbygger (Paper II), mens verden over var variasjonen fra 0.11 til 5.1 per 10,000 innbygger (Paper IV). Det var dobbelt så mange kvinner enn menn som fikk ECT og depresjon var den hyppigste indikasjonen (Paper I og II). Norske psykiatere uttrykte positive holdninger til ECT (Paper II). Unilateral elektrodeplassering var hyppigst brukt, antidepressiva, litium og antipsykotika ble ofte kontinuert, og vedlikeholdsbehandling med ECT ble tilbudt (Paper III). Bivirkninger som ble rapportert var mild hodepine og forbigående hukommelsesproblemer. De fleste erfarte god effekt av ECT (Paper III). I den siste studien (Paper IV) fant vi at det var forskjell verden over i bruk av ECT. ECT uten narkose ble brukt i Asia, Afrika, Latin-Amerika, Russland, Tyrkia og Spania. Det var flest eldre kvinner med depresjon som fikk ECT i vestlige land, mens yngre menn med schizofreni i asiatiske land. Unilateral elektrodeplassering ble foretrukket i noen land (Europa og Australia/New Zealand), mens bilateral elektrodeplassering ble mest gitt verden over. Generell trend var; ofte inadekvat opplæring, internasjonale retningslinjer ble ikke fulgt, samt lite innrapportering av tall til ECT registre eller myndigheter. Diskusjon Metodologiske svakheter og styrker diskuteres, som inkluderer bruk av: retrospektiv studiedesign (avhengig av kvalitet på dokumentasjon), spørreskjema (beskriver ikke nøyaktig praksis) og systematisk oversikt (artikler fra og med 1990, manglende innrapportering, eller at gamle data er rapportert). Det ble diskutert årsaker for variasjon i bruk og praksis av ECT i Norge og verden over. En årsak kan være økonomi, annen årsak kan være holdninger blant pasienter og helsepersonell vedrørende ECT. Konklusjon Det er stor forskjell i bruk av ECT både når det gjelder antall pasienter per 10,000 innbygger, administrasjon og praksis i Norge, men også verden over, tross internasjonale aksepterte retningslinjer. De fleste pasienter som fikk ECT var eldre kvinner og depresjon var den hyppigste indikasjonen. Det ble rapportert at de fleste pasietene i Norge hadde god effekt av ECT og erfarte få bivirkninger. Det praktiseres fortsatt ECT uten narkose i flere land. Stor variasjon i den praktiske bruken av ECT viser behov for å fortsatt dele kunnskap om og refleksjoner rundt ECT.