Farmasøytikalisering i samfunnet, en kvalitativ studie om medikamentell forebygging av HIV-infeksjoner (PrEP)

Abstract

Legemiddelforbruket har økt betraktelig i den vestlige verden de siste tiårene. Det er blitt hevdet at vi i større grad enn tidligere velger medikamentelle alternativer til å behandle, lindre og forebygge sykdommer og velger bort ikke-medikamentelle løsninger. Denne utviklingen kalles farmasøytikalisering og den oppfattes ofte som en negativ trend, selv om det i utgangspunktet er et verdinøytralt konsept. Større legemiddelkonsum kan også være en konsekvens av at vi nå har mulighet til å dekke medisinske behov som ikke kunne tilfredsstilles tidligere. Farmasøytikaliseringsprosesser er komplekse og varierer avhengig av sykdommen som skal behandles eller forebygges. Det er derfor behov for å studere individuelle tilfeller av farmasøytikalisering. For å undersøke denne samfunnsutviklingen mer i detalj, valgte jeg å studere bruken av preeksponeringsprofylakse (PrEP) som forebyggende tiltak mot HIV-smitte.

PrEP er det første medikamentelle tiltaket som kan brukes til å forebygge HIV-infeksjon. Det består av en tablett med en kombinasjon av to virkestoffer som opprinnelig kun ble brukt i behandlingen av HIV-positive personer. PrEPs høye effektivitet og gode bivirkningsprofil har gjort at stadig flere land tilbyr dette legemiddelet som en del av strategien for å redusere antall nye HIV-smittede blant risikogrupper, hovedsakelig menn som har sex med menn (MSM). PrEP-tiltaket innebærer å ta et legemiddel istedenfor, eller i tillegg til, å bruke kondom for hindre HIV-smitte under sex og det er et eksempel på farmasøytikalisering. Jeg har undersøkt grunnene til at menn som bruker PrEP, velger en medikamentell løsning for å forebygge HIV-infeksjon selv når ikke-medikamentelle løsninger også er tilgjengelige. Formålet med min masterstudie er å kaste lys over tanker, holdninger og sosiale mekanismer bak valget om å bruke PrEP og på den måten øke forståelsen av hvordan farmasøytikaliseringsprosesser utvikler seg fra legemiddelbrukernes perspektiv.

Jeg gjennomførte 13 semistrukturerte dybdeintervjuer med PrEP-brukere som bor i Osloområdet. Svarene fra intervjuene ble transkribert og deretter analysert i tråd med prinsippene fra Grounded Theory for kvalitative undersøkelser og ved hjelp av dataprogrammet NVivo. Tekstanalysen ga som innledende resultat 338 koder som ble klassifisert i 27 større kategorier og deretter gruppert i 5 store temaer.

Mine resultater beskriver prosessen av å velge en medikamentell løsning, fra brukernes første møte med legemiddelet til det siste steget som består av en samtale med en forskrivende lege. I tillegg viser mine resultater at et legemiddel kan ha konsekvenser for brukerne som går langt utover de rent farmakologiske effektene av dets virkestoff. Jeg fant at valget om å ta i bruk PrEP er en kompleks beslutningsprosess som er sterkt preget av deltakernes forhold til HIV og AIDS, og av hvordan risiko er en implisitt del av deres seksualitet. Dette valget er også påvirket av tidligere negative erfaringer med kondombruk som resulterer i at deltakerne oppfatter kondom som et tiltak med mange ulemper og som brått kan miste sin beskyttende effekt. Prosessen med å bli kjent med PrEP foregår i flere faser og involverer flere forskjellige aktører, innenfor og utenfor det medisinske miljøet og på tvers av landegrensene. Det første møtet med PrEP er preget av skepsis som gradvis blir forvandlet til interesse for å ta i bruk legemiddelet etter et individuelt og målrettet informasjonssøk. Synligere bruk av PrEP blant MSM fører til at PrEP blir mer normalisert i gruppen og blir oppfattet som en ny standard innen sikrere sex. Jeg fant også at i tillegg til å forebygge HIV-smitte, medfører PrEP-bruk flere positive ikke-farmakologiske effekter som inkluderer bedre selvfølelse, redusert HIV-relatert angst og selvstendig kontroll over egen HIV-risiko. Disse effektene av PrEP er betydelige og det å redusere fordelene ved dette legemiddelet til dets farmakologiske effekter, gir et ufullstendig bilde av helsegevinstene som brukerne får av PrEP. Legemiddelet har imidlertid noen ulemper, som for eksempel at det ikke forebygger mot andre kjønnssykdommer (når det brukes alene) og stigmarelaterte utfordringer for brukerne.

Gitt de vesentlige gevinstene som legemiddelet betyr for MSMs fysiske og psykiske helse, ser det likevel ut til at PrEP er et eksempel på farmasøytikalisering hvor bruk av en medikamentell løsning kan være gunstig. Resultatene fra min studie tyder også på at farmasøytikalisering ikke er en ekskluderende prosess. Å bruke PrEP betyr ikke nødvendigvis å velge bort kondom og dette betyr at bruk av et legemiddel kan skje parallelt til bruk av et ikke-medikamentelt alternativ. Denne siden av farmasøytikalisering er tidligere ikke blitt beskrevet og er et av bidragene til denne masterstudien for å bedre forstå denne prosessen.

Drug consumption has increased significantly in the Western World since the early 1980s. It has been claimed that we choose medications to treat, relieve and prevent disease and opt out of other non-pharmaceutical solutions to a greater extent than before. This social process has been called pharmaceuticalization and it is a concept often used with negative connotations, even though it is originally a value-neutral idea. Higher drug consumption may also be a consequence of our ability to meet medical needs that could not be met before. Pharmaceuticalization processes are complex and their development varies depending on the disease to be treated or prevented. Because of this it is then necessary to study individual cases of pharmaceuticalization based on therapeutic groups or types of diseases. I chose to investigate the use of pre-exposure prophylaxis (PrEP) as a preventive tool against HIV infection to examine this medical and social process in more detail.

PrEP is the first medicine that can be used to prevent HIV infection. It consists of one tablet with a combination of two active ingredients that were originally used only for the treatment of HIV-positive patients. PrEP's high efficiency and few side-effects have led to an increasing number of countries introducing this drug as part of the strategy to reduce the number of new HIV-cases among risk groups, mainly men who have sex with men (MSM). PrEP involves taking a medicine instead of, or in addition to, using a condom during sex to prevent HIV infection and it is an example of pharmaceuticalization. I have examined the reasons why men using PrEP choose a pharmaceutical solution to prevent HIV even when non-pharmaceutical solutions are also available. The purpose of my master's study is to explain the thoughts, attitudes and social mechanisms behind the choice of using PrEP and in this way, increase the understanding of how pharmaceuticalization processes occur from the medicine users’ perspective.

I conducted 13 semi-structured, in-depth interviews with PrEP users living in the Oslo area in Norway. The responses from the interview subjects were transcribed and then analyzed in accordance with the principles of Grounded Theory for qualitative research and using the NVivo computer program. As an initial result, the text analysis yielded 338 codes that were classified into 27 categories and then grouped into 5 major themes.

My results describe the process of choosing a pharmaceutical solution, from the users' first encounter with the drug to the final step, which consists of a conversation with a prescribing physician. In addition, my results show how a drug can have consequences for users that go far beyond the purely pharmacological effects of its active substances. I found that choosing PrEP to prevent HIV is a complex decision-making process that is strongly influenced by the participants' relationship to HIV and AIDS and how they view risk as an implicit part of their sexuality. This choice is also influenced by previous negative experiences with condoms, which results in the participants perceiving condom use as an unsatisfactory way of preventing HIV with numerous disadvantages. The process of becoming acquainted with PrEP takes place in several stages and involves various entities, within and outside the medical environment and across international borders. The first meeting with PrEP is characterized by skepticism that is gradually transformed into an interest in using the drug after an individual and targeted information search. Increased use of PrEP among MSM causes the drug to become more normalized among this group and perceived as a new standard in safer sex practices. I also found that in addition to preventing HIV infection, PrEP produces several non-pharmacological positive effects that include higher self-esteem, reduced HIV-related anxiety, and independent control of HIV risk. These effects of PrEP are significant and reducing the benefits of this drug to its pharmacological effects gives an incomplete picture of the health benefits that users get from it. However, PrEP has some drawbacks such as not preventing other STDs (when used alone) and stigma-related challenges for the users.

Nevertheless, given the significant benefits that the drug brings to MSM's physical and mental health, it seems that PrEP is an example of pharmaceuticalization where preference for a pharmaceutical solution may be beneficial. The results of my study also suggest that pharmaceuticalization is not an exclusionary process. Using PrEP does not necessarily imply opting out of a condom and this means that the use of a drug can occur in parallel to the use of a non-pharmaceutical alternative. This side of pharmaceuticalization has not been yet described and is one of the contributions of this master’s study to better understand this process.