Gastric Adenocarcinoma in Central Norway: Incidence, treatment, and long term survival rates, with emphasis on outcomes after introducing perioperative chemotherapy

Abstract

I løpet av de siste 20 årene er flere endringer gjort i utredning og behandling av pasienter fra Midt Norge med kreft i magesekken. Kartlegging av svulstomfang med snitt røntgen (CT) er standardisert, og selvekspanderende endoskopisk anlagt metall stenter innført for å heve obstruksjon forårsaket av svulster ved innløp eller utløp av magesekk. Fra 2007 har pasienter under 75 år fått behandling med cellegift både før og etter kirurgi for kreft i magesekken. Antall tilfeller av slik kreft faller betydelig i de fleste land, og har nådd under 500/år i Norge. Dette har bidratt til at fra 2004 er håndteringen av kreft i magesekken i Midt Norge sentralisert til St.Olavs Hospital. Sykehuset dekker en populasjon på ca 700.000 personer. Formålet med denne avhandlingen har vært å se hvordan endringene har påvirket den faktiske behandling av denne pasientgruppen, og om det har vært noen reduksjon av operativ dødelighet og bedring av langtidsoverlevelse. Første studie er basert på pasienter med kreft i magesekken håndtert ved kirurgisk avdeling på St.Olavs Hospital fra 1999 – 2009. Vi fant at bedre røntgen utredning gav en betydelig reduksjon av tilfellene hvor man måtte lukke bukhule uten å fjerne svulst p.g.a spredning, til fordel for en økende bruk av stent i stedet. For radikalt opererte pasienter hvor alt svulstvev var fjernet, fant vi at antall dødelige komplikasjoner etter kirurgi var betydelig redusert, og langtidsoverlevelse vesentlig bedret mot slutten av perioden sammenliknet med tidlig del. I andre studie så vi spesielt på pasientene under 75 år som fikk tre kurer med cellegift før operasjon og tre kurer etter operasjonen. Vi gjorde den samme erfaring som andre, nemlig at bare 44 % av pasientene greide å gjennomføre hele behandlingen med seks kurer og at 40 % fikk krympet svulsten vurdert på CT. Vi sammenliknet langtidsoverlevelse med en pasientgruppe som i årene like før var behandlet uten cellegift, og noe overraskende fant vi at langtidsoverlevelse var uendret etter innføring av cellegift. En mulig forklaring er at vi har utført mer utstrakt lymfeknutedisseksjon enn det som lå til grunn for studien som i sin tid beviste gevinst av cellegift i denne situasjonen. I selve avhandlingen diskuteres mer inngående alternative forklaringer på at overlevelse var uendret. Studie tre skiller seg fra de to andre ved at den er populasjonsbasert, d.v.s at den inkluderer alle pasienter i Midt Norge med diagnosen kreft i magesekk registrert mellom 2001-2011, uavhengig av alder, sykdomsutbredelse eller behandling. Pasientene ble identifisert gjennom data fra Kreftregisteret og Norsk Pasient Register. Videre ble hver pasient individuelt registrert med data fra elektronisk pasient journal, til sammen 878 pasienter. Vi beskriver epidemiologiske karakteristika, med vekt på alder og kjønn, hvor svulstene lå i magesekken, og hvilket mikroskopisk bilde kreftcellene viste. Ett av hovedbudskapene er hvor annerledes et slikt pasient materiale er i forhold til om man bare registrerer pasienter på en kirurgisk avdeling. Mange er gamle og syke, og mange har spredning på diagnosetidspunktet, og vil ofte ikke bli henvist til vurdering på en kirurgisk avdeling. I denne studien fant vi at bare 8 prosent hadde kreft i tidligste stadium, mens over 40 prosent hadde spredning på diagnosetidspunkt. Under halvparten fikk fjernet sin svulst, og etter 5 år var bare 16 % av alle pasientene i live. For de drøyt 60 % av pasientene som var under 80 år, ble halvparten operert med fjernelse av alt svulstvev. De pasientene hadde en fem års overlevelse på 44 %.

This thesis presents three retrospective studies on patients diagnosed with gastric adenocarcinoma in Central Norway (Møre/Romsdal, Sør-Trøndelag and Nord-Trøndelag), during 1999-2011. - The first study is a hospital-based series from the Department of Surgery at St.Olavs Hospital, the University Hospital of Central Norway. The aim was to review treatment and outcomes after the handling of gastric cancer in Central Norway was centralized in late 2004. Overall, 65% of the patients received resection surgery and 50% had a potential curative resection. The rate of explorative laparotomies was mitigated following an improved preoperative workup and the introduction of self-expanding metallic stents to alleviate gastric obstructions. In-hospital mortality for the curatively operated was reduced from 8.5% to 2.0% during the study period. The 5-year survival for patients curatively resected improved from an observed 39% during the early part of the study period to an estimated 49% for the later. - The second study focused on perioperative chemotherapy introduced in 2007 for patients younger than 75 years with upfront resectable gastric cancer. The regimen proved to be toxic with a substantial proportion of the patients hospitalized following each cycle. Only 44% were able to complete all the three preoperative and three postoperative scheduled cycles. No increased in-hospital mortality was sustained. Although a significant downsizing was documented by CT scans, to our surprise, no improved long-term survival on an intention-totreat basis could be found, comparing survival to a similar group of patients treated before chemotherapy was introduced. It remained close to 40% for each of the study groups. - The third study is a population-based study from Central Norway, with patients identified through the Cancer Registry of Norway. Such an angle of attack grasps the whole range of patients diagnosed with gastric cancers, and reveals a story that is quite different from the hospital-derived materials. The average age was 76 years, and 44 % had metastatic disease at the time of diagnosis. Close to a third of the patients in an M0 situation were too old or frail to receive any surgical treatment. The overall resection rate was around 50%, and less than 40% had a potential curative resection. The 5-year overall survival was a mere 16%. A finding of particular note was a significant increase in the number of cardia cancers, although our studies only included the type II and III cancers, proving that the type I cancers alone do not account for the sharp increase in the incidence reported for these cancers during the recent years. The study also provided detailed epidemiological and clinical information on the distribution of the Lauren histological subtypes on a population based-level.