Pelvic Floor, Incontinence & Prolapse 15-24 Years after Delivery

Abstract

Summary: Background: Up to 20% of women in western countries have been subject to surgery for urinary incontinence and pelvic organ prolapse by the age of 85 years, and many receive conservative treatment or do not seek professional health care. Cesarean delivery is associated with lower prevalence, and operative vaginal delivery is associated with increased prevalence of prolapse and incontinence symptoms, but a distinction between forceps and vacuum deliveries has only been made in a few small studies. Pelvic floor muscle trauma, i.e. levator avulsion and increased levator hiatal area demonstrated by ultrasound are risk factors for prolapse. Studies on urogynaecological patients and puerperal women have demonstrated higher prevalence of muscle trauma after forceps, but not after vacuum deliveries. We found no previous studies addressing a difference in anatomical prolapse between forceps and vacuum deliveries. There is a lack of studies on women from the normal population on the association between muscle trauma and symptoms and signs of prolapse. Palpation and perineometry are used to assess pelvic floor muscle contraction, but there is a lack of a gold standard to assess muscle contraction. Aims: To study the prevalence of symptoms and signs of prolapse, urinary and fecal incontinence and pelvic floor muscle trauma among women from the normal population 15-24 years after delivery in association to delivery mode. Define a scale to measure pelvic floor muscle contraction with ultrasound. Methods: We conducted a cross sectional study among parous women from the normal population that had delivered their first child at Trondheim University Hospital between 1990 and 1997, when doctors were equally trained in vacuum and forceps. A total of 1641 women responded to a postal questionnaire regarding symptoms of prolapse and incontinence and 608 women were examined with grading of prolapse, 4D transperineal ultrasound for the diagnosis of pelvic floor muscle trauma, and assessment of pelvic floor muscle contraction by palpation, perineometry and ultrasound. Main results: Paper I: Cesarean delivery was associated with decreased risk and operative vaginal delivery with increased risk of prolapse and incontinence symptoms. There was no difference between forceps and vacuum delivery. Paper II: Cesarean delivery had decreased risk for prolapse stage 2 or surgery and for levator avulsion, and smaller hiatal areas compared to normal delivery. Forceps had increased risk for prolapse stage 2 or surgery and for levator avulsion, and larger hiatal areas compared to vacuum and normal vaginal delivery. There was no difference between vacuum and normal delivery. Paper III: Many women from the normal population had symptoms and signs of prolapse 15-24 years after first delivery, and pelvic floor muscle trauma was associated with symptoms and signs of prolapse. Paper IV: We found moderate to strong correlation between ultrasound measurements and palpation and perineometry for assessment of pelvic floor muscle contraction. The proportional change in anteroposterior levator hiatal diameter was the ultrasound measurement with strongest correlation to palpation and perineometry. We defined a contraction scale for ultrasound measurements based on the proportional change in anteroposterior diameter. Conclusion: There was no difference in prevalence of prolapse and incontinence symptoms between forceps and vacuum deliveries. There was more pelvic floor muscle trauma and anatomical prolapse after forceps than vacuum deliveries. The association between pelvic floor muscle trauma and symptoms and signs of prolapse was confirmed in women from a normal population. There was a moderate to strong correlation between palpation, perineometry, and ultrasound assessment of pelvic floor muscle contractions. We defined a four-point contraction scale using the proportional change in anteroposterior levator hiatal diameter on ultrasound, which can form the basis for a validation of a contraction scale for ultrasound measurements.

Sammendrag: Bakgrunn: Opp mot 20% av kvinner i den vestlige verden har gjennomgått kirurgi for urininkontinens eller descens ved fylte 85 år, og enda flere behandles konservativt, eller de søker ikke legehjelp. Keisersnitt er asossiert med lavere forekomst og operativ vaginal fødsel er assosiert med økt risiko for symptomer på descens og inkontinens, men det er ikke undersøkt for forskjell mellom tang og vakuum i tidligere studier. Skader på bekkenbunnsmuskulaturen, dvs. levatoravrivning og økning i levator hiatusareal som diagnostiseres ved ultralyd, er risikofaktorer for descens. Studier blant urogynekologiske pasienter og kvinner postpartum har vist høyere forekomst av avrivningsskader og større hiatusareal etter tang, men ikke etter vakuumfødsler. Det har ikke vært undersøkt om det er økt forekomst av descens etter tang sammenliknet med vakuum. Det mangler studier på sammenheng mellom bekkenbunnsmuskelskader og symptomer og tegn på descens hos kvinner fra normalbefolkningen. Palpasjon og perineometri brukes for å måle bekkenbunnskontraksjon, men det mangler en gullstandard for å undersøke kontraksjon. Mål: Studere forekomst av descens, urin- og avføringsinkontinens og bekkenbunnsmuskelskader hos kvinner fra normalbefolkningen 15-24 år etter fødsel i assosiasjon til forløsningsmetode. Definere en skala for å måle bekkenbunnskontraksjon med ultralyd. Metode: Vi gjennomførte en tverrsnittstudie av kvinner fra normalbefolkningen som hadde født sitt første barn ved St. Olavs Hospital i perioden 1990-97, da obstetrikere var like godt trenet i både tang og vakuum. Totalt 1641 kvinner svarte på et spørreskjema om symptomer på descens og inkontinens, og 608 kvinner ble undersøkt med gradering av descens, 4D ultralydundersøkelse for diagnose av bekkenbunnsmuskelskade, og gradering av muskelkontraksjon med palpasjon, perineometri og ultralyd. Hovedresultater: Artikkel I: Keisersnitt var assosiert med redusert risiko og operativ vaginal fødsel med økt risiko for symptomer på descens og inkontinens. Det var ingen forskjell mellom tang og vakuum. Artikkel II: Keisersnitt hadde redusert risiko for descens grad 2 eller kirurgi, levatoravrivning, og mindre hiatusareal sammenliknet med normal fødsel. Tang hadde økt risiko for descens grad 2 eller kirurgi, levatoravrivning, og større hiatusareal enn vakuum og normal vaginal fødsel. Det var ingen forskjell mellom vakuum og normalfødsel. Artikkel III: Mange kvinner fra normalbefolkningen hadde symptomer og tegn på descens 15-24 år etter første fødsel, og bekkenbunnsmuskelskade var assosiert med symptomer og tegn på descens. Artikkel IV: Vi fant moderat til sterk korrelasjon mellom ultralydmål og palpasjon og perineometri for mål av bekkenbunnskontraksjon. Prosentvis endring i anteroposterior levatorhiatus diameter var ultralydmålet som hadde sterkest korrelasjon med palpasjon og perineometri. Vi definerte en kontraksjonsskala for ultralydmål basert på prosentvis endring i anteroposterior levator diameter. Konklusjon: Det var ingen forskjell i forekomst av symptomer på descens og inkontinens mellom tang og vakuum. Det var mer bekkenbunnsmuskelskader og objektivt descens etter tang enn etter vakuum og normal fødsel. Sammenhengen mellom bekkenbunnsmuskelskader og symptomer og tegn på descens ble bekreftet hos kvinner fra normalbefolkningen 15-24 år etter fødsel. Det var moderat til sterk korrelasjon mellom palpasjon, perineometri og ultralyd for mål av bekkenbunnskontraksjon. Vi definerte en kontraksjonsskala for prosentvis endring i levator anteroposterior diameter som kan være grunnlag for å validere en kontraksjonsskala for ultralydparametre.