| dc.description.abstract | Vi har analysert kollisjonen mellom KNM Helge Ingstad og TS Sola ut fra et systemperspektiv der vi har lagt vekt på å analysere de bakenforliggende årsakene som bidro til at hendelsen skjedde, bl.a. design. Vår vurdering er at dette er en hendelse/uhell som ventet på å skje på grunn av bakenforliggende årsaker som dårlig design i kombinasjon med uheldige omstendigheter.
Etter vår vurdering kan helt sentrale årsaksfaktorer oppsummeres som: Sviktende risikovurdering og manglende system for sikkerhetsstyring fra marinen; systemiske svakheter ved organisering og utstyr på bru; dårlig utforming av viktige støttesystemer; dårlig utforming av arbeidsplassen til brobesetningen; manglende erfaring i broteamet; sviktende kommunikasjon mellom flere aktører; uheldige omstendigheter i kombinasjon med manglende oppfølging fra VTS og Sola TS; sviktende organisering og manglende oppdatering av situasjonsforståelsen til bro-besetningen.
Ansvarlig reder fikk og godtok en foretaksbot på 10 Mill kr., dette er i tråd med god sikkerhetspraksis og i tråd med skipssikkerhetsloven og lovgivers merknader. Når det gjelder vaktsjefen må vi spørre «Kan sikkerheten på Helge Ingstad være avhengig av en persons vurderinger?»
Uaktsomhetsbegrepet for de i den spisse enden bør diskuteres. I sjøfart som i luftfart og i andre områder bør ikke de i den spisse enden straffes for handlinger, unnlatelser eller beslutninger når handlingene står i rimelig forhold til deres erfaring, utdanning og allmenne menneskelige begrensinger. | |
