Time Is of the Essence: Using Institutional Ethnography to Explore the Introduction of a Cancer Care Policy

Abstract

This PhD project contributes a critical analysis of the increasingly tight standardization and bureaucratic management of professional work. The focus is on the introduction of a cancer care policy entitled cancer patient pathways (CPPs), which assigns fixed time frames to each phase in the diagnostic process: from the identification of a reasonable suspicion of cancer until the start of treatment. Institutional ethnography provides the theoretical and methodological framework for this study. The empirical study is part of a larger project evaluating the introduction of CPPs based on patients’ and healthcare professionals’ experiences and perspectives. In my study, I take a physician standpoint to explore how physicians’ experiences and practices are socially organized. The overarching research question guiding the study is: How do physicians engage with CPP guidelines in their daily work? Based on semi-structured interviews with physicians and other healthcare professionals (N=72), I aim to develop knowledge about some of the work processes connected to the CPPs and trace how different ideological and discursive practices mediate this work. The thesis consists of three journal articles and one article for a Norwegian anthology on institutional ethnography in practice. In Article I, I explore how general practitioners (GPs) and specialist physicians balance different demands in their work with the referral of patients to CPPs. The analysis illustrates the complexity of the referral process across primary and specialist healthcare. Whether or not a CPP is initiated depends on the interaction between physicians and patients, how the referral is written and subsequently interpreted, and how this work is discursively mediated. Article II focuses on specialist physicians’ experiences of how CPPs influence their work with cancer diagnostics. Specifically, it shows how, in practice, the requirement to keep the CPPs’ timeframes conflicts with the requirement to achieve diagnostic precision. In Article III, I explore how physicians and other healthcare professionals communicate with patients in CPPs. The analysis illustrates how CPPs, with their explicit focus on deadlines and transparency, generate tensions between biomedical, psychosocial and political understandings of what constitutes good patient care. Article IV details how I have used institutional ethnography for my thesis as part of a larger research project. Since I have collaborated with other researchers, I have adapted the use of institutional ethnography to accommodate my situation. I use physicians’ accounts of their referral work as an example of how institutional ethnography helped me to illuminate the social organization of the initial phase of CPPs.

Sammendrag Denne avhandlingen bidrar med et kritisk blikk på trenden med økt standardisering og byråkratisk styring av profesjonelt arbeid. Fokuset er på innføringen av en helsetjenestereform kalt pakkeforløp for kreft. Pakkeforløpet angir spesifikke tidsfrister for ulike faser i diagnostiseringsprosessen: fra det etableres en mistanke om kreft og frem til oppstart av behandling. Det teoretiske og metodologiske rammeverket er institusjonell etnografi. Den empiriske studien er det av et større forskningsprosjekt (EPAK) som evaluerer pakkeforløpet for kreft i lys av erfaringene til pasienter og helsepersonell. Min studie tar ståsted i legers erfaringer med pakkeforløp for kreft og utforsker hvordan deres arbeid er sosialt organisert. Studiens overordnede forskningsspørsmål er: Hvordan forholder leger seg til pakkeforløpenes retningslinjer i sitt daglige arbeid? Basert på semistrukturerte intervju med leger og annet helsepersonell (N=72) søker jeg å utvikle kunnskap om (noen av) arbeidsprosessene knyttet til pakkeforløp for kreft ved å spore hvordan ulike ideologiske og diskursive praksiser medierer dette arbeidet. Avhandlingen består av tre tidsskriftsartikler og en artikkel som skal inngå i en norsk antologi om institusjonell etnografi. I artikkel I utforsker jeg hvordan primærleger og spesialistleger balanserer ulike krav knyttet til henvisning av pasienter til pakkeforløp. Analysen illustrerer det komplekse arbeidet som er involvert i henvisningsprosessen slik det skjer i samspillet mellom leger og pasienter og hvordan henvisningen er sammensatt, samt hvordan og av hvem henvisningen tolkes, og hvordan dette arbeidet er diskursivt mediert. Artikkel II fokuserer på spesialistlegers opplevelse av pakkeforløpene innflytelse på deres arbeid med kreftdiagnostikk. Artikkelen viser hvordan pakkeforløpets tidsfrister kolliderer med kravet om diagnostisk presisjon nedfelt i handlingsplanene. I artikkel III utforsker jeg hvordan leger og andre helsepersonells arbeider med kommunikasjon med pasienter i pakkeforløp. Analysen illustrerer hvordan pakkeforløpet med sitt eksplisitte fokus på tid skaper spenninger mellom biomedisinske, psykososiale og politiske forståelser av hva som utgjør god pasientbehandling. Artikkel IV handler om hvordan jeg har brukt constitutes good patient care. Article IV details how I have used institutional ethnography for my thesis as part of a larger research project. Since I have collaborated with other researchers, I have adapted the use of institutional ethnography to accommodate my situation. I use physicians’ accounts of their referral work as an example of how institutional ethnography helped me to illuminate the social organization of the initial phase of CPPs.