Brukermedvirkning for mennesker med ruslideler - en kvalitativ studie innen rustjenester

Abstract

Sammendrag Studiens formål er å få økt kunnskap om hvordan mennesker med ruslidelser opplever å få medvirke i helse- og sosialtjenester de har behov for. Studien har et nedenfra-perspektiv, der både brukernes og tjenesteutøvernes sine forståelser av brukermedvirkning er utforsket. Studiens kontekstuelle ramme er praksiser hvor ansiktsnære relasjoner inngår. Studien har belyst de kontekstuelle og relasjonelle rammene som reflekterer de rådende organisatoriske diskurser som omslutter tilrettelegging av brukermedvirkning. Avhandlingens overordnede problemstilling er: Hva fremmer og hemmer brukermedvirkning i tjenester for mennesker med ruslidelser? Studiens empiriske materiale er basert på kvalitative intervjuer med 16 brukere med ruslidelser og 22 tjenesteutøvere fra rustjenestene. Samlet inngår 52 intervjuer med brukere og 28 intervjuer med brukernes sentrale tjenesteutøvere i materialet. Tjenesteutøverne er ansatt i tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), i arbeids- og velferdsetaten (NAV) og i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. I tillegg er det gjennomført observasjon av 32 samarbeidsmøter, hvorav 10 behandlingsmøter og 22 ansvarsgruppemøter. Brukerne ble fulgt over en tidsperiode fra ca. 3 – 9 måneder, og alle data er innsamlet i tidsrommet 2016-2017. Studiens analytiske tilnærming er fenomenografisk. Studien er forankret i et sosialkonstruktivistisk grunnsyn, noe som innebærer at forståelsen av brukermedvirkning vil endres i takt med sosiokulturelle forhold i omgivelsene, verdier og diskursive praksiser. Funnene diskuteres i lys av Michel Foucault sine maktanalyser. Studiens overordnede funn: i) En forutsetning for å fremme brukermedvirkning er at brukererfaringer gyldiggjøres. Brukere i denne studien oppfattet å ha en underordnet rolle i samarbeidet med sine tjenesteytere, og deres subjektive erfaringer ble i liten grad etterspurt. Når brukererfaringer ikke gyldiggjøres, vil dette opprettholde maktubalansen mellom partene og hemme brukermedvirkning. ii) ii) Velferdsstatens målsettinger er tvetydige. Velferdsstaten har desentralisert ansvaret for å realisere brukermedvirkning til de tjenesteyterne som inngår i ansiktsnære relasjoner, uten at dette er artikulert i styringsdokumenter. Tjenesteutøvere oppfatter den overordnede målsettingen om brukermedvirkning som diffus og udefinert, noe som gir motstridende forventinger når målene skal oppnås i praksis. Brukerne betraktet at tjenesteutøvernes ansvar og funksjon framsto som uklare, noe som bidro til at brukers forventninger til hva tjenesten kunne bistå med ble uoversiktlige. iii) iii) Organisatoriske kapasitetsproblemer reduserer mulighetene for brukermedvirkning. De overordnede målene er entydig og lineært formulerte, og problemenes kompleksitet er tildekket. De organisatoriske kapasitetsproblemer underkommuniseres i tilrettelegging av brukermedvirkning. En sentral strategi hos tjenesteutøverne var å realitetsorientere bruker om tjenestens begrensinger, i den hensikt å dempe brukers forventninger og presset på egen arbeidshverdag. I realiteten er dette noe som vil hemme brukermedvirkning. De foreliggende funnene kan relaters til to overordnede diskurser for offentlig styring som kan innvirke både på vilkårene for, - og graden av oppfyllelse av brukermedvirkning i rusfeltet. Den ene trekker på markedsliberalistiske styringsprinsipper og den andre er bærer preg av økt medikalisering og objektivert kunnskap. De sosiale aspektene ved brukernes situasjon tildekkes. Denne avhandlingen konkluderer med at det kreves andre tilnærminger enn det dagens organisatoriske rammebetingelsene gir, i realisering av brukermedvirkning i ansiktsnære relasjoner. Velferdsstatens tvetydighet i målsetting om brukermedvirkning bør artikuleres og forankres både på et lokalt – og sentralt styringsnivå for at reell brukermedvirkning skal fremmes. Avhandlingens bidrag er å utfordre rusfeltets rådende prinsipper for utvikling av praksiser, og fremheve viktigheten av at subjektforståelsen gis betydning. I videre forskning synes det viktig å utforske hvordan brukermedvirkning kan gjennomføres innenfor mer relasjonelt forankrede praksiser og gjøre subjektforståelsen til et premiss for brukermedvirkning.

Summary The aim of this study was to generate expanded knowledge on how people with substance abuse problems experience to participate within those social and health from which they need services. The study has taken on a bottom – up perspective, in which both the service users` and service providers` views on user involvement have been explored. Practices in which service users and providers meet face -to- face constitute the contextual frame of the study. The study has also aimed at eliciting the contextual and relational frames which reflect the prevailing organizational discourses on how user involvement should be facilitated. The primary problem to be addressed is which factors that promote or restrain user involvement in services for people with substance use disorders. The empirical material of the study is based on qualitative interviews with 16 service users with substance use disorders and 22 service providers from substance services. Totally, the material embraces 52 user interviews and 28 interviews with those services providers that had the most pivotal roles in the current situations of the service users. The service providers were employed in the Norwegian interdisciplinary specialist substance treatment service, in the Norwegian labor and welfare service (NAV) or in primary health and care services. In addition, observations during 32 collaboration meetings were conducted, among which 10 were treatment meetings and 22 interdisciplinary responsible team meetings. The service users were followed up for a period of ca. 3 – 9 months and all data were collected during the years 2016-2017. A phenomenographic analytical approach was chosen. The study is based on social constructivism as a basic principle; something which implicates a view on user involvement as something which changes according to sociocultural conditions in the practice environment, values and discourses. The findings of the study are discussed in line with Michel Foucault`s analyses of power. The primary findings of the study: i) A precondition for promotion of user involvement is validation of user experience. The service users experienced that they had a position that was subordinate to the role of the service providers in collaboration settings. Their subjective experiences were to a little extent in demand. When the experiences of the user are not validated, the imbalance between the parties will be maintained and user involvement inhibited. ii) The aims of the welfare state are ambiguous. The welfare state has decentralized the responsibility for realization of user involvement and transferred it to those service providers that daily have face-to- face contact with service user, without its being communicated in governmental documents. Service providers experienced the primary aim of user involvement as vague and poorly defined, something which creates contradictory expectations when attempts at implementing user involvement are made. The service users conveyed that the responsibility and function of the service providers appeared to them as unclear, something which made the users` expectations towards the assisting capacity of the services became uncertain. iii) Problems with organizational capacity reduce the possibilities for user involvement. The primary aims are unambiguous and linearly formulated, and the complexity of the problems is masked. Capacity problems within organizations are also undercommunicated. A central strategy is to inform the user about the limitations of the service, in order to dampen user expectations and the pressure that the service provider experiences at work. This is in reality also something which may damper user involvement. The present findings may be related to primary discourses on governmental steering that may influence both the preconditions for and the extent to which aims of user involvement is fulfilled in substances abuse services. One of them is drawing on market liberal perspectives on steering and the second is characterized by medicalization discourse and a view on knowledge as objectifiable. The social aspects of the user`s life situation are overshadowed or concealed. This thesis concludes that other approaches than those promoted within the existing framework conditions should be developed to strengthen street – level practices. The ambiguous aims of the welfare state must be articulated and rooted both on the local and central level if user involvement is to be further promoted. An aim of the thesis was to challenge the prevailing principles for development of practices within substance services at to emphasize the centrality of how the subject perceives the world. In further research within this area it seems important to explore how user involvement may be implemented within more relationally based practices and thus shape the ground for a user involvement that accommodates subjective experience.