Utarbeidelse av granskingsprosedyre for brønnbåtrederiet Sølvtrans Management AS

Abstract

Formålet i oppgaven er å ta for seg prosessene i undersøkelser av sjøulykker i rederiet Sølvtrans Management AS. Uønskede hendelser som grunnstøtinger har lav sannsynlighet for gjentakelse, men vil alltid ha store konsekvenser. Gjennomføringer av granskinger er derfor viktig for å prøve å minimere sannsynligheten for en ny ulykke. For at ulykkesgranskingene skal kunne ha en positiv virkning for brønnbåtrederiet Sølvtrans, bør en granskingsrapport brukes som erfaringsoverføring til alle i rederiet. For å svare på problemstillingen er det utarbeidet en granskingsprosedyre som rederiet kan bruke i sine interne undersøkelser.

Videre er det nødvendig å vite hvilke hendelser rederiet skal undersøke og bruke ressurser på. Interngranskingen må være tilpasset den aktuelle hendelsen. Derfor må omfanget og innholdet i undersøkelsen planlegges som følge av ulykkens konsekvenser. For dette er det utarbeidet en etterforskningsmatrise for avviksbehandling, som er med på å bestemmer undersøkelsens omfang.

Det er undersøkt én uønsket hendelse, der granskingsprosedyren og matrisen er tatt i bruk. De direkte årsakene til hendelsen var mangel på utkikk og at skipsfører var fokusert på andre arbeidsoppgaver enn navigering. Funnene i undersøkelsen viser der i mot at det kan være vanskelig for skipsfører å oppfattet at fartøyet faktisk er på grunnstøtingskurs når brovaktalarmen går. I tillegg er det lite erfaringsoverføring rundt tidligere hendelser intern i rederiet. Det hender også at skipsfører er eneste person på vakt, selv om sikkerhetsstyringssystemet krevet at det til enhver tid er to vakthavende om bord. Skipsførerne ønsker til tider heller ikke å forstyrre matrosenes arbeid, å utelukker derfor å tilkalle utkikk ved behov.

The purpose of this paper is to examine the process of marine accident investigations in the shipping company Sølvtrans Management AS. Unwanted incidents like groundings have a low probability of recurrence, but will always have major consequences. To carry out investigations of such incidents are therefore important to minimize the risk of repetition. For the investigations to have a positive effect for the well boat company Sølvtrans, it seems to be of importance that these investigations and their findings can be used to transfer experience to all employees in the company. To answer the given assignment, an investigations procedure has been created for the company to use in their internal investigations.

Further we must determine which incidents the shipping company will invest their resources in investigating. The internal investigation will have to be customized to fit each specific incident, and therefore the scope and content of the investigation must be planned according to the consequence of the unwanted incident. In order to do this, an investigations matrix for nonconformity treatment has been created, which will can help decide the extent of the incident in question.

One particular incident has been reviewed and investigated using the developed procedure and investigations matrix. The direct causes of the unwanted incident was lack of lookout and that the navigator of the vessel did not pay close enough attention to the navigation. The findings of this investigation on the other hand, shows that it can be challenging for a navigator to perceive that the ship actually is on collision course when the bridge watch alarm goes off. In addition, there is little to no transfer of experiences and knowledge of past incidents internally in the company between personnel. Occasionally the navigator is the only one on duty even though the safety management system require a minimum of two people on duty at all times. Findings also show that the navigator often choose not to contact additional personnel to act as lookouts, to not interfere with the sailors respective tasks.