Surgery with total disc replacement compared to rehabilitation in patients with chronic low back pain and degenerative disc disease : clinical, health economical and biomechanical perspectives

Abstract

Denne avhandlingen er basert på en sammenlignende studie av to behandlingsalternativer for pasienter med degenerativ skivelidelse i korsryggen og kroniske lave ryggsmerter. Kroniske ryggsmerter utgjør et betydelig helseproblem. På global basis er det anslått at 10 % av alle leveår med funksjonstap pga ikke-fatal sykdom skyldes ryggsmerter. Mange behandlingsformer har vært foreslått men det hersker fortsatt stor uenighet om hva som skal være standard behandling. Flere kirurgiske behandlingsalternativer eksisterer. Skiveprotesekirurgi med fjerning av mellomvirvelskiven og innsetting av skiveprotese tar sikte på å bevare bevegeligheten i de affiserte degenerative segmentene til forskjell fra standard kirurgisk behandling som er avstivning. Sammenlignende studier mellom protesekirurgi og avstivningskirurgi har vist omtrent like resultater. En del studier har sammenlignet avstivningskirurgi mot ikke-kirurgisk behandling. Noen av disse studiene viser best effekt med kirurgi mens andre viser best effekt med ikke kirurgisk behandling. Vår studie er den første som sammenligner skiveprotesekirurgi mot et ikkekirurgisk behandlings alternativ.

Rammen rundt studien var en randomisert kontrollert multisenterstudie med 173 pasienter rekruttert fra ryggpoliklinikkene ved alle fem universitetssykehus i Norge. Pasientene ble randomisert enten til kirurgi med innsetting av skiveprotese eller til et ikke-kirurgisk behandlingsopplegg i form av tverrfaglig (multidisiplinær) ryggrehabilitering. Oppfølgingstiden etter primærbehandlingen var 2 år med kontroll etter 6 uker, 3, 6, 12 og 24 måneder. En rekke kliniske utfallsmål ble brukt med ODI (Oswestry Disability Index) som hovedeffektvariabel i en klinisk og en biomekanisk studie og EQ-5D som effektvariabel i en helse økonomisk studie. To år etter oppstart av primærbehandlingen ble alle pasienter i tillegg undersøkt og vurdert av to uavhengige observatører blindet for behandlingstype.

Vi konkluderer med at både kirurgi med skiveprotese og ikke kirurgisk behandling med multidisiplinær rehabilitering gir signifikant bedring i livskvalitet etter 2 år hos selekterte pasienter med kroniske ryggsmerter og degenerativ mellomvirvelskive. Bedringen var størst i kirurgi gruppen men selv om forskjellen mellom behandlingsgruppene var statistisk signifikant, så var den ikke sikkert klinisk signifikant. Samtidig viser vi at det sannsynligvis er andre egenskaper ved protesen enn bevegelighet som bidrar til denne (signifikante) bedringen av livskvalitet. Videre er det usikkert om skiveprotesekirurgi vil være et kostnadseffektivt alternativ til ikke kirurgisk behandling da kostnadseffektiviteten i denne studien var svært avhengig av hvilken livskvalitetsindeks som ble brukt som effektmål. I en analyse av noen sentrale psykometriske egenskaper ved disse indeksene konkluderer vi med at det er stor forskjell mellom dem, at de ikke kan brukes om hverandre og at valg av indeks som effektmål i kosteffekt studier generelt sannsynligvis bør relateres til diagnose og/eller behandlingstype.