Substance use in a psychiatric emergency unit: the effects of motivational interviewing, the course of substance use over 2 years and the reliability of a urine screening test

Abstract

Summary: Bacground: Among psychiatric patients substance use disorders are associated with increased morbidity and mortality. Use of substances is found to exceed 30 % in the acute psychiatric hospitalizations. In psychiatric emergency services the diagnosis of substance use disorders is mandatory though it can be difficult to establish. Once substance use is detected, distinct and individualized treatments are needed. Thus, rapid, reliable and cost-effective screening methods are needed to detect intake of psychoactive substances. Patients with substance use often have a short duration of stay in an in-patient psychiatric emergency unit. An admittance can be an opportunity to have a conversation with the patient about motivation for positive change in the patients` substance use patterns. Motivational interviewing (MI) is a collaborative conversation style that is goal oriented and designed to strengthen a person`s own motivation and commitment to change. MI is evidenced based also in short interventions and studies have shown effects across different health behaviours including reduction in substance use in different populations. However, the effects of MI vary among settings and target behaviour. The documentation of the effects of MI among patients with combined substance use and psychiatric disorders is inconclusive and studies with longterm follow-up as well as studies in patients with non-psychotic psychiatric disorders are sparse.

Knowledge about the long-term prospective course of substance use among different subgroups of patients acutely admitted to a psychiatric emergency unit is mandatory for individualized treatments for substance use and psychiatric disorders in this group. However, the scientific evidence on this topic to our knowledge, is sparse.

Aims: The aims of the present thesis have been in a psychiatric emergency unit for adult patients 1) to characterize the usefulness and reliability of a commonly used urine on-site drugs of abuse screening test device when used routinely at admittances to a psychiatric emergency unit (Paper I), 2) in a randomised controlled trial among patients with comorbid substance use to compare the effects of 2 sessions with MI combined with treatment as usual (intervention group) with treatment as usual only (control group) on patients` self-reported substance use with 2-year follow-up (Paper II), 3) to investigate the patients` socio-demographic (age, sex, educational level) and clinical (GAF score, psychiatric diagnoses, type of substance used) characteristics and their association with a 2-year prospective course of substance use after index admittance (Paper III). Material and methods: This thesis consists of 3 papers. Paper I: Urine samples from 262 emergency psychiatric admittances representing 217 patients were analyzed by AccuSign DOA 5. This is an immunoassay urine test for the qualitative detection of cannabis, opiates, cocaine, benzodiazepines and amphetamine, and/or their metabolites. The samples were first screened by nurses at the psychiatric department, thereafter by 2 technicians at the laboratory, and finally, analyzed by liquid chromatography/mass spectrometry (LC/MS). Paper II: After admittance and assessments, the patients with comorbid substance use were allocated to the intervention group (n = 67) or the control group (n = 68). The primary outcome was self-reported days per month of substance use during the last 3 months at 3, 6, 12 and 24 months after inclusion. In Paper III the data from the patients included in the randomised controlled trial was merged and the outcome measure was analyzed according to different sociodemographic data (age, sex, educational level) and clinical characteristics (GAF score, psychiatric diagnoses and type of substance used). The outcome measure was self-reported days per month of substance use during the last 3 months at 3, 6, 12 and 24 months after inclusion. Results: In Paper I, the evaluation of the urine on-site drugs of abuse screening test showed that in total, 75.2% were correct for all 5 drugs/drug groups when LC/MS was used as the reference standard. In general, the sensitivities (42.9% - 90.0% for the various drug groups) were lower than the specificities (92.7% - 100.0%). In Paper II we found that both the intervention group and the control group reduced substance use during the first 12 months with no substantial difference between the two groups. At 2 year follow-up, the control group had increased their substance use with 2.4 days (95% confidence interval (CI) -1.5 to 6.3), whereas the intervention group had reduced their monthly substance use with 4.9 days (95% CI 1.2 to 8.6) compared to baseline. The 2 year net difference was 7.3 days of substance use per month (95% CI 1.9 to 12.6, p < 0.01) in favour of the intervention group.

Sammendrag Bakgrunn: Rusbruk hos psykiatriske pasienter er assosiert med økt sykelighet og dødelighet. Bruk av rusmidler er funnet i over 30 % av innleggelser i akutt-psykiatrisk avdeling. Symptomer på ruslidelser og psykiatriske lidelser kan ligne hverandre og det er viktig å undersøke om pasientene har brukt rusmidler for å stille en rask og sikrest mulig diagnose og gi pasientene riktig behandling. Det er ønskelig med pålitelige og kostnadseffektive screening-tester for å kunne påvise inntak av rusmidler. Pasienter med rusbruk er ofte kortvarig innlagt i akutt-psykiatrisk avdeling. En akuttinnleggelse kan være en anledning til å gjennomføre en psykososial intervensjon der en snakker med pasienten om motivasjon for endring i rusvaner. Motiverende intervju (MI) er en samarbeidende samtalestil som er målrettet for å styrke en persons egne grunner og forpliktelse til endring. Metoden er evidensbasert og har vist effekt også i korte intervensjoner innenfor en lang rekke områder der endring i livsstil kan være ønskelig. Dokumentasjon av metodens effekt på rusbruk blant psykiatriske pasienter har gitt ulike resultater og det er få studier med lang oppfølgingstid og få studier blant akuttpsykiatriske pasienter. Kunnskap om naturlig forløp av rusbruk i ulike grupper av pasienter innlagt i akuttpsykiatrisk avdeling er nødvendig for tilpasset behandling for rus - og psykisk lidelse. Etter det vi kjenner til er det få vitenskapelige studier som omhandler dette. Formål: Formålet med denne avhandlingen har vært i en akutt-psykiatrisk avdeling for voksne pasienter 1) å undersøke nøyaktigheten av den urin-screening hurtigtesten for rusmiddelbruk som allerede var i bruk i avdelingen (artikkel I), 2) i en randomisert kontrollert studie blant pasienter med rusproblemer å undersøke effekten av 2 samtaler motiverende intervju kombinert med vanlig behandling (intervensjonsgruppen) med vanlig behandling alene (kontrollgruppen) på pasientenes selv-rapporterte forbruk av rusmidler i 2 år etter innleggelse (artikkel II), 3) å undersøke hvordan pasientenes sosio-demografiske (alder, kjønn, utdanningsnivå) og kliniske (GAF-skåre, psykiatrisk diagnose og type rusmiddel brukt) karakteristika henger sammen med 2-årig forløp i rusbruk etter innleggelse (artikkel II). Material og metode: Denne avhandlingen er basert på 3 artikler. I artikkel I analyserte vi urinprøver fra 262 innleggelser (217 pasienter) i avdelingen. Urinprøvene ble undersøkt med AccuSign DOA 5, som er en immunologisk hurtigtest for å påvise amfetaminer, benzodiazepiner, cannabis, kokain og opiater og/eller deres metabolitter i urin. Vi sammenliknet resultatene av denne testen med resultatene fra analyse med væskekromatografi/masse-spektrometri (LC/MS) i laboratoriet. I artikkel II randomiserte vi akuttinnlagte pasienter med komorbid rusbruk til intervensjonsgruppen (n = 67) eller kontrollgruppen (n = 68). Effektmålet var selv-rapporterte antall dager per måned med rusbruk siste 3 måneder 3, 6, 12 og 24 måneder etter inklusjon. I artikkel III ble dataene fra alle 135 pasientene som inngikk i artikkel II slått sammen og forløp av rusbruk i de ulike undergruppene av pasienter ble analysert. Også her undersøkte vi selv-rapporterte antall dager per måned med rusbruk siste 3 måneder 3, 6, 12 og 24 måneder etter innleggelse. Resultater: I artikkel I fant vi at hurtigtesten ga riktig resultat for alle de fem rusmiddelgruppene i 75,2 % av urinprøvene når LC/MS ble benyttet som referansemetode. Generelt var sensitiviteten (42,9 % - 90,0 % for de ulike rusmiddel gruppene) lavere enn spesifisiteten (92,7 % - 100,0 %). Resultatene i artikkel II tyder på at både intervensjonsgruppen og kontrollgruppen reduserte rusbruken det første året uten forskjell mellom gruppene. Ved 2 års oppfølgingstidspunkt hadde kontrollgruppen økt rusbruken sin med 2,4 dager (95 % konfidens-intervall (KI) -1,5 til 6,3), mens intervensjonsgruppen hadde redusert sin månedlige rusbruk med 4,9 dager (95 % KI 1,2 til 8,6) sammenliknet med utgangstidspunktet. Forskjellen i hyppighet av rusbruk mellom gruppene var 7,3 dager per måned (95 % KI 1,9 til 12,6. p < 0,01). Artikkel III indikerer at pasientene stort sett hadde likt naturlig forløp i rusbruk på tvers av de ulike undersøkte karakteristikaene. Pasientene reduserte rusbruken sin det første året etter innleggelse, og økte rusbruken igjen etter 2 år. Det var tendenser til forskjeller i forløp av rusbruken når det gjaldt aldersgrupper, type rusmiddel pasientene brukte og psykiatriske diagnoser. Konklusjon: En urin screening hurtigtest for diagnostikk av rusbruk kan gi falske positive og falske negative resultater og bør tolkes med forsiktighet og brukes kun som del av en klinisk vurdering. Valg av type hurtigtest bør være basert på kunnskap om hvilke rusmidler som brukes i den populasjonen man ønsker å undersøke. Studien tyder på at 1 til 2 samtaler.