Substance use in a psychiatric emergency unit: the effects of motivational interviewing, the course of substance use over 2 years and the reliability of a urine screening test
Abstract
Summary:
Bacground: Among psychiatric patients substance use disorders are associated with
increased morbidity and mortality. Use of substances is found to exceed 30 % in the acute
psychiatric hospitalizations. In psychiatric emergency services the diagnosis of substance use
disorders is mandatory though it can be difficult to establish. Once substance use is detected,
distinct and individualized treatments are needed. Thus, rapid, reliable and cost-effective
screening methods are needed to detect intake of psychoactive substances.
Patients with substance use often have a short duration of stay in an in-patient psychiatric
emergency unit. An admittance can be an opportunity to have a conversation with the patient
about motivation for positive change in the patients` substance use patterns. Motivational
interviewing (MI) is a collaborative conversation style that is goal oriented and designed to
strengthen a person`s own motivation and commitment to change. MI is evidenced based also
in short interventions and studies have shown effects across different health behaviours
including reduction in substance use in different populations. However, the effects of MI vary
among settings and target behaviour. The documentation of the effects of MI among patients
with combined substance use and psychiatric disorders is inconclusive and studies with longterm
follow-up as well as studies in patients with non-psychotic psychiatric disorders are
sparse.
Knowledge about the long-term prospective course of substance use among different subgroups
of patients acutely admitted to a psychiatric emergency unit is mandatory for
individualized treatments for substance use and psychiatric disorders in this group. However,
the scientific evidence on this topic to our knowledge, is sparse.
Aims: The aims of the present thesis have been in a psychiatric emergency unit for adult
patients
1) to characterize the usefulness and reliability of a commonly used urine on-site drugs of
abuse screening test device when used routinely at admittances to a psychiatric emergency
unit (Paper I),
2) in a randomised controlled trial among patients with comorbid substance use to compare
the effects of 2 sessions with MI combined with treatment as usual (intervention group) with
treatment as usual only (control group) on patients` self-reported substance use with 2-year
follow-up (Paper II),
3) to investigate the patients` socio-demographic (age, sex, educational level) and clinical
(GAF score, psychiatric diagnoses, type of substance used) characteristics and their
association with a 2-year prospective course of substance use after index admittance (Paper
III).
Material and methods: This thesis consists of 3 papers.
Paper I: Urine samples from 262 emergency psychiatric admittances representing 217 patients
were analyzed by AccuSign DOA 5. This is an immunoassay urine test for the qualitative
detection of cannabis, opiates, cocaine, benzodiazepines and amphetamine, and/or their
metabolites. The samples were first screened by nurses at the psychiatric department,
thereafter by 2 technicians at the laboratory, and finally, analyzed by liquid
chromatography/mass spectrometry (LC/MS).
Paper II: After admittance and assessments, the patients with comorbid substance use were
allocated to the intervention group (n = 67) or the control group (n = 68). The primary
outcome was self-reported days per month of substance use during the last 3 months at 3, 6,
12 and 24 months after inclusion.
In Paper III the data from the patients included in the randomised controlled trial was merged
and the outcome measure was analyzed according to different sociodemographic data (age,
sex, educational level) and clinical characteristics (GAF score, psychiatric diagnoses and type
of substance used). The outcome measure was self-reported days per month of substance use
during the last 3 months at 3, 6, 12 and 24 months after inclusion.
Results: In Paper I, the evaluation of the urine on-site drugs of abuse screening test showed
that in total, 75.2% were correct for all 5 drugs/drug groups when LC/MS was used as the
reference standard. In general, the sensitivities (42.9% - 90.0% for the various drug groups)
were lower than the specificities (92.7% - 100.0%).
In Paper II we found that both the intervention group and the control group reduced substance
use during the first 12 months with no substantial difference between the two groups. At 2
year follow-up, the control group had increased their substance use with 2.4 days (95%
confidence interval (CI) -1.5 to 6.3), whereas the intervention group had reduced their
monthly substance use with 4.9 days (95% CI 1.2 to 8.6) compared to baseline. The 2 year net
difference was 7.3 days of substance use per month (95% CI 1.9 to 12.6, p < 0.01) in favour
of the intervention group. Sammendrag
Bakgrunn: Rusbruk hos psykiatriske pasienter er assosiert med økt sykelighet og dødelighet.
Bruk av rusmidler er funnet i over 30 % av innleggelser i akutt-psykiatrisk avdeling.
Symptomer på ruslidelser og psykiatriske lidelser kan ligne hverandre og det er viktig å
undersøke om pasientene har brukt rusmidler for å stille en rask og sikrest mulig diagnose og
gi pasientene riktig behandling. Det er ønskelig med pålitelige og kostnadseffektive
screening-tester for å kunne påvise inntak av rusmidler. Pasienter med rusbruk er ofte
kortvarig innlagt i akutt-psykiatrisk avdeling. En akuttinnleggelse kan være en anledning til å
gjennomføre en psykososial intervensjon der en snakker med pasienten om motivasjon for
endring i rusvaner. Motiverende intervju (MI) er en samarbeidende samtalestil som er
målrettet for å styrke en persons egne grunner og forpliktelse til endring. Metoden er
evidensbasert og har vist effekt også i korte intervensjoner innenfor en lang rekke områder der
endring i livsstil kan være ønskelig. Dokumentasjon av metodens effekt på rusbruk blant
psykiatriske pasienter har gitt ulike resultater og det er få studier med lang oppfølgingstid og
få studier blant akuttpsykiatriske pasienter.
Kunnskap om naturlig forløp av rusbruk i ulike grupper av pasienter innlagt i akuttpsykiatrisk
avdeling er nødvendig for tilpasset behandling for rus - og psykisk lidelse. Etter
det vi kjenner til er det få vitenskapelige studier som omhandler dette.
Formål: Formålet med denne avhandlingen har vært i en akutt-psykiatrisk avdeling for
voksne pasienter
1) å undersøke nøyaktigheten av den urin-screening hurtigtesten for rusmiddelbruk som
allerede var i bruk i avdelingen (artikkel I),
2) i en randomisert kontrollert studie blant pasienter med rusproblemer å undersøke effekten
av 2 samtaler motiverende intervju kombinert med vanlig behandling (intervensjonsgruppen)
med vanlig behandling alene (kontrollgruppen) på pasientenes selv-rapporterte forbruk av
rusmidler i 2 år etter innleggelse (artikkel II),
3) å undersøke hvordan pasientenes sosio-demografiske (alder, kjønn, utdanningsnivå) og
kliniske (GAF-skåre, psykiatrisk diagnose og type rusmiddel brukt) karakteristika henger
sammen med 2-årig forløp i rusbruk etter innleggelse (artikkel II).
Material og metode:
Denne avhandlingen er basert på 3 artikler.
I artikkel I analyserte vi urinprøver fra 262 innleggelser (217 pasienter) i avdelingen.
Urinprøvene ble undersøkt med AccuSign DOA 5, som er en immunologisk hurtigtest for å
påvise amfetaminer, benzodiazepiner, cannabis, kokain og opiater og/eller deres metabolitter i
urin. Vi sammenliknet resultatene av denne testen med resultatene fra analyse med
væskekromatografi/masse-spektrometri (LC/MS) i laboratoriet.
I artikkel II randomiserte vi akuttinnlagte pasienter med komorbid rusbruk til
intervensjonsgruppen (n = 67) eller kontrollgruppen (n = 68). Effektmålet var selv-rapporterte
antall dager per måned med rusbruk siste 3 måneder 3, 6, 12 og 24 måneder etter inklusjon.
I artikkel III ble dataene fra alle 135 pasientene som inngikk i artikkel II slått sammen og
forløp av rusbruk i de ulike undergruppene av pasienter ble analysert. Også her undersøkte vi
selv-rapporterte antall dager per måned med rusbruk siste 3 måneder 3, 6, 12 og 24 måneder
etter innleggelse.
Resultater: I artikkel I fant vi at hurtigtesten ga riktig resultat for alle de fem
rusmiddelgruppene i 75,2 % av urinprøvene når LC/MS ble benyttet som referansemetode.
Generelt var sensitiviteten (42,9 % - 90,0 % for de ulike rusmiddel gruppene) lavere enn
spesifisiteten (92,7 % - 100,0 %).
Resultatene i artikkel II tyder på at både intervensjonsgruppen og kontrollgruppen reduserte
rusbruken det første året uten forskjell mellom gruppene. Ved 2 års oppfølgingstidspunkt
hadde kontrollgruppen økt rusbruken sin med 2,4 dager (95 % konfidens-intervall (KI) -1,5 til
6,3), mens intervensjonsgruppen hadde redusert sin månedlige rusbruk med 4,9 dager (95 %
KI 1,2 til 8,6) sammenliknet med utgangstidspunktet. Forskjellen i hyppighet av rusbruk
mellom gruppene var 7,3 dager per måned (95 % KI 1,9 til 12,6. p < 0,01).
Artikkel III indikerer at pasientene stort sett hadde likt naturlig forløp i rusbruk på tvers av de
ulike undersøkte karakteristikaene. Pasientene reduserte rusbruken sin det første året etter
innleggelse, og økte rusbruken igjen etter 2 år. Det var tendenser til forskjeller i forløp av
rusbruken når det gjaldt aldersgrupper, type rusmiddel pasientene brukte og psykiatriske
diagnoser.
Konklusjon: En urin screening hurtigtest for diagnostikk av rusbruk kan gi falske positive og
falske negative resultater og bør tolkes med forsiktighet og brukes kun som del av en klinisk
vurdering. Valg av type hurtigtest bør være basert på kunnskap om hvilke rusmidler som
brukes i den populasjonen man ønsker å undersøke. Studien tyder på at 1 til 2 samtaler.
Has parts
Paper 1: Bagøien, Gunnhild Irene; Morken, Gunnar; Zahlsen, Kolbjørn; Aamo, Trond; Spigset, Olav. Evaluation of a Urine On-Site Drugs of Abuse Screening Test in Patients Admitted to a Psychiatric Emergency Unit. Journal of Clinical Psychopharmacology 2009 ;Volum 29.(3) s. 248-254 http://dx.doi.org/10.1097/JCP.0b013e3181a45e78Paper 2: Bagøien, Gunnhild; Bjørngaard, Johan Håkon; Østensen, Christine; Reitan, Solveig Merete Klæbo; Romundstad, Pål Richard; Morken, Gunnar. The effects of motivational interviewing on patients with comorbid substance use admitted to a psychiatric emergency unit - a randomised controlled trial with two year follow-up. BMC Psychiatry 2013 ;Volum 13 http://dx.doi.org/10.1186/1471-244X-13-93
Paper 3: Bagøien G, Bjørngaard JH, Morken G and Reitan SK. Patients with comorbid substance use admitted to a psychiatric emergency unit: patient characteristics and 2-year course of substance use