Early rehabilitation after stroke and outcome 3 months later: The Life Early After Stroke (LEAST) study
Abstract
Sammendrag på norsk:
Hvert år får ca. 15 000 mennesker slag i Norge. Insidensen av både førstegangs hjerneslag og
gjentatte slag ser ut til å avta noe på grunn av bedre primær og sekundær forebyggelse.
En stadig eldre befolkning med større risiko for hjerneslag vil imidlertid føre til en økning i
det totale antall hjerneslag, og dette sammen med bedret overlevelse vil føre til en sterk
økning i antallet personer som lever med store eller små konsekvenser etter gjennomgått
hjerneslag. Kunnskapsbasert akutt slagenhetsbehandling har for mange slagpasienter bidradd
til å redusere følgetilstandene av hjerneslaget. Hittil har det meste av forskningen tydet på at
behandling i slagenhet med tidlig mobilisering og rehabilitering har vært viktige faktorer for å
oppnå disse gode resultatene. Aktivitetsnivået hos pasienter innlagt ved ulike slagenheter
rundt omkring i verden ser imidlertid ut til å variere mye.
Lammelser og kognitive problemer er de mest vanlige og kjente konsekvenser av hjerneslag,
men de senere årene har mer oppmerksomhet blitt rettet mot den høye forekomsten av fatigue
(ekstrem tretthet) og også redusert helse relatert livskvalitet (HRQoL) etter hjerneslag.
Fysisk aktivitet synes å være viktig for å bedre funksjon og HRQoL etter hjerneslag. Hvilke
faktorer som er involvert i utviklingen av fatigue etter hjerneslag har vært mer usikkert, men
noen av hypotesene er at den nevrologiske omorganiseringen i hjernen, andre samtidige
sykdommer og fysisk dekondisjonering er medvirkende.
Fysisk aktivitet ser ut til å være viktig i de fleste faser etter hjerneslag for å bedre funksjon, og
forskning viser stort sett at bedringen blir større med økte aktivitetsnivåer, og at
oppgaveorientert aktivitet gir best resultat.
Den nylig publiserte, randomiserte og kontrollerte “A Very Early Rehabilitation Trial “
(AVERT-studien),viser imidlertid at for tidlig og intensiv trening kan forsinke
rehabiliteringsprosessen.
Hovedmålet med denne doktoravhandlingen var å øke kunnskapen om hvordan
aktivitetsnivået varierer hos pasienter med hjerneslag som er innlagt ved norske sykehus og
hvilke faktorer som eventuelt påvirket en slik variasjon. Sekundære mål var å undersøke
sammenhengen mellom tid til første mobilisering og aktivitetsnivået i akutt fase og funksjon,
helserelatert livskvalitet (HRQoL) og fatigue 3 måneder senere, samt sammenligne
forekomsten av fatigue etter hjerneslag med forekomsten av fatigue hos en tilsvarende gruppe
friske eldre fra den generelle befolkningen og hvilke faktorer som påvirket utviklingen av
fatigue etter hjerneslag. Vi gjennomførte derfor en prospektiv observasjonsstudie hvor
pasienter med akutt hjerneslag innlagt ved 11 norske slagenheter ble inkludert i løpet av de
første 14 dager etter slaget og fulgt opp 3 måneder senere. I tillegg sammenlignet vi
forekomsten av fatigue hos pasientene med hjerneslag med en alders- og kjønnstilpasset
populasjon fra Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT3-studien).
Ved inklusjon ble funksjon før slaget og slagets alvorlighetsgrad registrert og alle inkluderte
pasienter ble observert hvert tiende minutt gjennom en arbeidsdag. Aktivitetsnivå, hvem de
var sammen med og lokalisasjon ble notert. I alt 394 slagpasienter ble observert.
Antall sykepleiere og pasienter til stede på observasjonsdagen ble registrert i tillegg til om
måltider ble servert i pasientrom eller på spisestue.
Tre måneder senere ble pasientene kontaktet enten per telefon eller på poliklinikken og
funksjon, HRQoL, fatigue, smerte og depresjon ble kartlagt med spørreskjemaer.
Fra observasjonsdataene analyserte vi tre aktivitetskategorier: tid i seng, tid sittende ut av
seng og tid i stående/gående stilling. Deretter analyserte vi forskjeller mellom sykehusene og
hva aktivitetsnivået hadde å si for funksjonsnivået 3 måneder etter hjerneslaget.
Pasientene ble i gjennomsnitt observert på dag 5 etter slaget. Resultatene viser at det er
statistisk signifikante forskjeller mellom sykehusene i alle aktivitetsnivåene. Forskjellene i tid i stående/gående var i stor grad forklart av om slagenhetene hadde eget spiserom eller serverte
mat på pasientrommene, og av hvor mye tid som ble tilbrakt med fysioterapeut.
Økt tid i stående/gående var assosiert med bedre funksjon og helserelatert livskvalitet ved 3
måneder. Tid til første mobilisering hadde ingen betydning for utkomme.
Omtrent 30% av pasientene med hjerneslag hadde fatigue 3 måneder etter slaget mot 10% av
HUNT3 populasjonen. Fatigue før hjerneslaget, smerte og depresjon var assosiert med
fatigue. I tillegg var det en trend til sammenheng mellom mer tid i seng i akutt fase og fatigue
3 måneder senere.
Avhandlingen viser stor variasjon i fysisk aktivitetsnivå mellom norske sykehus. Mer tid i
stående og gående under sykehusoppholdet den første uken etter hjerneslag er positivt for
bedring av funksjon og HRQoL 3 måneder senere. Fatigue var hyppigere hos pasientene med
hjerneslag enn i en alders- og kjønnstilpasset populasjon uten gjennomgått hjerneslag. Fatigue
før slaget i tillegg til smerte og depresjon etter slaget øker risikoen for fatigue ved hjerneslag. Summary:
Every year, 15 000 people in Norway have a stroke. The incidence rate of first-ever and
recurrent strokes seem to be falling slightly due to better primary and secondary prevention.
However, more people survive their strokes and the prevalence is increasing. An increasing
older population at greater risk of stroke also contributes to this. Evidence-based acute stroke
unit treatment has helped to decrease the consequences of stroke. Up to now, all research has
shown that early mobilization and rehabilitation have been important factors contributing to
the good results. However, activity levels seem to vary widely in acute stroke units across the
world.
Paresis and cognitive problems are the most common problems after stroke, but in recent
years more attention has been drawn to the high prevalence of fatigue and reduced health
related quality of life (HRQoL) after stroke.
There is increasing evidence that physical activity is important for improving functional
outcome and HRQoL. Factors contributing to the development of fatigue are more uncertain,
but the hypotheses are that they include cerebral reorganization, comorbidity and physical
deconditioning.
Physical activity seems to be important to promote recovery in most phases after stroke, and
most research shows greater improvement with increased levels of activity. However, the
recent “A Very Early Rehabilitation Trial “(AVERT) shows that starting too early and with
too high intensity may delay the recovery process.
The overall aim of this thesis was to increase knowledge of how the activity levels during
hospital stay differs in stroke patients admitted to Norwegian hospitals and to assess which
factors were associated with these differences. A further aim was to assess the association
between time to first mobilization and the amount of activity early after stroke and functional outcome, HRQoL and fatigue three months later. Finally, we wanted to compare the
prevalence of fatigue in patients after stroke to the prevalence in the general population and to
explore which factors were associated with fatigue after stroke.
We conducted a prospective observational study where acute stroke patients admitted to 11
Norwegian stroke units were included within 14 days after onset of stroke and a follow-up
assessment was performed 3 months later. In addition we compared the prevalence of fatigue
among the stroke patients with the prevalence of fatigue in an age and sex-matched
population from the Nord-Trøndelag Health Study (HUNT3 survey).
At baseline, we recorded details of pre-stroke function, stroke severity, age and gender. All
patients were observed every ten minutes during a working day, and activity levels, people
present and location were recorded. We also recorded the number of nurses at work and the
total number of patients admitted to the stroke units on the day of observation. Finally, we
recorded whether the meals were served in the common areas or in the bedroom.
Three months later, those who were alive were contacted if possible, either by phone or in
person for collection of data. Disability, HRQoL, level of fatigue, pain and depression were
measured using questionnaires.
We finally explored 3 activity levels at baseline: time in bed, time sitting out of bed and time
upright. Furthermore, we analyzed the differences in activity levels between the hospitals and
the relation between activity level and outcome 3 months later.
In addition we used data from the HUNT3 survey to assess the differences in fatigue
perceived between an age matched population not suffering from stroke and our stroke cohort.
A total of 394 stroke patients were observed on average 5 days poststroke. The results from
the study showed that the activity levels differed significantly between the hospitals for all three activity categories. The differences in time spent upright were largely explained by
hospitals serving meals in common areas, and different amounts of time spent with a physical
therapist.
The amount of time spent in upright activity was associated with significantly better
functional outcome and better HRQoL at 3-month follow up. Time to first mobilization did
not show any association with either of the outcomes.
Fatigue was experienced by approximately 30 % of the 257 stroke patients able to answer the
HUNT3 survey fatigue questionnaire, and 10% of the age-matched HUNT3 population.
Factors associated with fatigue were pre-stroke fatigue, pain and depression. There was also a
trend toward an association between increasing amount of time spent in bed and fatigue three
months later.
In conclusion, this thesis shows that physical activity levels vary among patients admitted to
Norwegian hospitals and that increasing amount of physical activity in the acute phase after
stroke is associated with better functional outcome and HRQoL 3 months later. Fatigue is
more frequent among stroke survivors than in a non-stroke population. Pre-stroke fatigue,
post-stroke pain and depression were associated with post-stroke fatigue.
Has parts
Paper 1: Hokstad, Anne; Indredavik, Bent; Bernhardt, Julie; Ihle-Hansen, Hege; Salvesen, Øyvind; Seljeseth, Yngve Müller; Schüler, Stephan; Engstad, Torgeir; Askim, Torunn. Hospital differences in motor activity early after stroke: A comparison of 11 Norwegian stroke units. Journal of Stroke & Cerebrovascular Diseases 2015 ;Volum 24.(6) s. 1333-1340 http://dx.doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2015.02.009 ELSEVIER OPEN ACCESSPaper 2: Hokstad, Anne; Indredavik, Bent; Bernhardt, Julie; Langhammer, Birgitta; Gunnes, Mari; Lundemo, Christine Sandø; Bovim, Martina Reiten; Askim, Torunn. Upright activity within the first week after stroke is associated with better functional outcome and health-related quality of life: A Norwegian multi-site study. Journal of Rehabilitation Medicine 2016 http://dx.doi.org/10.2340/16501977-2051 Open access
Paper 3: Egerton, Thorlene; Hokstad, Anne; Askim, Torunn; Bernhardt, Julie; Indredavik, Bent. Prevalence of fatigue in patients 3 months after stroke and association with early motor activity: A prospective study comparing stroke patients with a matched general population cohort. BMC Neurology 2015 ;Volum 15 http://dx.doi.org/10.1186/s12883-015-0438-6 © Egerton et al. 2015 Open Access