Early rehabilitation after stroke and outcome 3 months later: The Life Early After Stroke (LEAST) study

Abstract

Sammendrag på norsk: Hvert år får ca. 15 000 mennesker slag i Norge. Insidensen av både førstegangs hjerneslag og gjentatte slag ser ut til å avta noe på grunn av bedre primær og sekundær forebyggelse. En stadig eldre befolkning med større risiko for hjerneslag vil imidlertid føre til en økning i det totale antall hjerneslag, og dette sammen med bedret overlevelse vil føre til en sterk økning i antallet personer som lever med store eller små konsekvenser etter gjennomgått hjerneslag. Kunnskapsbasert akutt slagenhetsbehandling har for mange slagpasienter bidradd til å redusere følgetilstandene av hjerneslaget. Hittil har det meste av forskningen tydet på at behandling i slagenhet med tidlig mobilisering og rehabilitering har vært viktige faktorer for å oppnå disse gode resultatene. Aktivitetsnivået hos pasienter innlagt ved ulike slagenheter rundt omkring i verden ser imidlertid ut til å variere mye. Lammelser og kognitive problemer er de mest vanlige og kjente konsekvenser av hjerneslag, men de senere årene har mer oppmerksomhet blitt rettet mot den høye forekomsten av fatigue (ekstrem tretthet) og også redusert helse relatert livskvalitet (HRQoL) etter hjerneslag. Fysisk aktivitet synes å være viktig for å bedre funksjon og HRQoL etter hjerneslag. Hvilke faktorer som er involvert i utviklingen av fatigue etter hjerneslag har vært mer usikkert, men noen av hypotesene er at den nevrologiske omorganiseringen i hjernen, andre samtidige sykdommer og fysisk dekondisjonering er medvirkende. Fysisk aktivitet ser ut til å være viktig i de fleste faser etter hjerneslag for å bedre funksjon, og forskning viser stort sett at bedringen blir større med økte aktivitetsnivåer, og at oppgaveorientert aktivitet gir best resultat. Den nylig publiserte, randomiserte og kontrollerte “A Very Early Rehabilitation Trial “ (AVERT-studien),viser imidlertid at for tidlig og intensiv trening kan forsinke rehabiliteringsprosessen. Hovedmålet med denne doktoravhandlingen var å øke kunnskapen om hvordan aktivitetsnivået varierer hos pasienter med hjerneslag som er innlagt ved norske sykehus og hvilke faktorer som eventuelt påvirket en slik variasjon. Sekundære mål var å undersøke sammenhengen mellom tid til første mobilisering og aktivitetsnivået i akutt fase og funksjon, helserelatert livskvalitet (HRQoL) og fatigue 3 måneder senere, samt sammenligne forekomsten av fatigue etter hjerneslag med forekomsten av fatigue hos en tilsvarende gruppe friske eldre fra den generelle befolkningen og hvilke faktorer som påvirket utviklingen av fatigue etter hjerneslag. Vi gjennomførte derfor en prospektiv observasjonsstudie hvor pasienter med akutt hjerneslag innlagt ved 11 norske slagenheter ble inkludert i løpet av de første 14 dager etter slaget og fulgt opp 3 måneder senere. I tillegg sammenlignet vi forekomsten av fatigue hos pasientene med hjerneslag med en alders- og kjønnstilpasset populasjon fra Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT3-studien). Ved inklusjon ble funksjon før slaget og slagets alvorlighetsgrad registrert og alle inkluderte pasienter ble observert hvert tiende minutt gjennom en arbeidsdag. Aktivitetsnivå, hvem de var sammen med og lokalisasjon ble notert. I alt 394 slagpasienter ble observert. Antall sykepleiere og pasienter til stede på observasjonsdagen ble registrert i tillegg til om måltider ble servert i pasientrom eller på spisestue. Tre måneder senere ble pasientene kontaktet enten per telefon eller på poliklinikken og funksjon, HRQoL, fatigue, smerte og depresjon ble kartlagt med spørreskjemaer. Fra observasjonsdataene analyserte vi tre aktivitetskategorier: tid i seng, tid sittende ut av seng og tid i stående/gående stilling. Deretter analyserte vi forskjeller mellom sykehusene og hva aktivitetsnivået hadde å si for funksjonsnivået 3 måneder etter hjerneslaget. Pasientene ble i gjennomsnitt observert på dag 5 etter slaget. Resultatene viser at det er statistisk signifikante forskjeller mellom sykehusene i alle aktivitetsnivåene. Forskjellene i tid i stående/gående var i stor grad forklart av om slagenhetene hadde eget spiserom eller serverte mat på pasientrommene, og av hvor mye tid som ble tilbrakt med fysioterapeut. Økt tid i stående/gående var assosiert med bedre funksjon og helserelatert livskvalitet ved 3 måneder. Tid til første mobilisering hadde ingen betydning for utkomme. Omtrent 30% av pasientene med hjerneslag hadde fatigue 3 måneder etter slaget mot 10% av HUNT3 populasjonen. Fatigue før hjerneslaget, smerte og depresjon var assosiert med fatigue. I tillegg var det en trend til sammenheng mellom mer tid i seng i akutt fase og fatigue 3 måneder senere. Avhandlingen viser stor variasjon i fysisk aktivitetsnivå mellom norske sykehus. Mer tid i stående og gående under sykehusoppholdet den første uken etter hjerneslag er positivt for bedring av funksjon og HRQoL 3 måneder senere. Fatigue var hyppigere hos pasientene med hjerneslag enn i en alders- og kjønnstilpasset populasjon uten gjennomgått hjerneslag. Fatigue før slaget i tillegg til smerte og depresjon etter slaget øker risikoen for fatigue ved hjerneslag.

Summary: Every year, 15 000 people in Norway have a stroke. The incidence rate of first-ever and recurrent strokes seem to be falling slightly due to better primary and secondary prevention. However, more people survive their strokes and the prevalence is increasing. An increasing older population at greater risk of stroke also contributes to this. Evidence-based acute stroke unit treatment has helped to decrease the consequences of stroke. Up to now, all research has shown that early mobilization and rehabilitation have been important factors contributing to the good results. However, activity levels seem to vary widely in acute stroke units across the world. Paresis and cognitive problems are the most common problems after stroke, but in recent years more attention has been drawn to the high prevalence of fatigue and reduced health related quality of life (HRQoL) after stroke. There is increasing evidence that physical activity is important for improving functional outcome and HRQoL. Factors contributing to the development of fatigue are more uncertain, but the hypotheses are that they include cerebral reorganization, comorbidity and physical deconditioning. Physical activity seems to be important to promote recovery in most phases after stroke, and most research shows greater improvement with increased levels of activity. However, the recent “A Very Early Rehabilitation Trial “(AVERT) shows that starting too early and with too high intensity may delay the recovery process. The overall aim of this thesis was to increase knowledge of how the activity levels during hospital stay differs in stroke patients admitted to Norwegian hospitals and to assess which factors were associated with these differences. A further aim was to assess the association between time to first mobilization and the amount of activity early after stroke and functional outcome, HRQoL and fatigue three months later. Finally, we wanted to compare the prevalence of fatigue in patients after stroke to the prevalence in the general population and to explore which factors were associated with fatigue after stroke. We conducted a prospective observational study where acute stroke patients admitted to 11 Norwegian stroke units were included within 14 days after onset of stroke and a follow-up assessment was performed 3 months later. In addition we compared the prevalence of fatigue among the stroke patients with the prevalence of fatigue in an age and sex-matched population from the Nord-Trøndelag Health Study (HUNT3 survey). At baseline, we recorded details of pre-stroke function, stroke severity, age and gender. All patients were observed every ten minutes during a working day, and activity levels, people present and location were recorded. We also recorded the number of nurses at work and the total number of patients admitted to the stroke units on the day of observation. Finally, we recorded whether the meals were served in the common areas or in the bedroom. Three months later, those who were alive were contacted if possible, either by phone or in person for collection of data. Disability, HRQoL, level of fatigue, pain and depression were measured using questionnaires. We finally explored 3 activity levels at baseline: time in bed, time sitting out of bed and time upright. Furthermore, we analyzed the differences in activity levels between the hospitals and the relation between activity level and outcome 3 months later. In addition we used data from the HUNT3 survey to assess the differences in fatigue perceived between an age matched population not suffering from stroke and our stroke cohort. A total of 394 stroke patients were observed on average 5 days poststroke. The results from the study showed that the activity levels differed significantly between the hospitals for all three activity categories. The differences in time spent upright were largely explained by hospitals serving meals in common areas, and different amounts of time spent with a physical therapist. The amount of time spent in upright activity was associated with significantly better functional outcome and better HRQoL at 3-month follow up. Time to first mobilization did not show any association with either of the outcomes. Fatigue was experienced by approximately 30 % of the 257 stroke patients able to answer the HUNT3 survey fatigue questionnaire, and 10% of the age-matched HUNT3 population. Factors associated with fatigue were pre-stroke fatigue, pain and depression. There was also a trend toward an association between increasing amount of time spent in bed and fatigue three months later. In conclusion, this thesis shows that physical activity levels vary among patients admitted to Norwegian hospitals and that increasing amount of physical activity in the acute phase after stroke is associated with better functional outcome and HRQoL 3 months later. Fatigue is more frequent among stroke survivors than in a non-stroke population. Pre-stroke fatigue, post-stroke pain and depression were associated with post-stroke fatigue.