Learning From Failure In Psychiatric Departments In Norwegian Hospitals

Abstract

Denne oppgaven undersøker kompleksiteten av feil og hvordan feil kan forhindre læring i konteksten av psykiatriske avdelinger, et miljø der risiko og feil har direkte implikasjoner for pasientsikkerhet og samfunnet.

Denne studien bygger på en dyptgående komparativ analyse av en psykiatrisk avdeling med høy risiko og en med lav risiko, og belyser responsene på gruppenivå på feil og faktorene som hindrer prosessen med å lære av dem. Det er hentet verdifull innsikt fra ulike kilder, inkludert intervjuer av ansatte i psykiatriske avdelinger og rapporter om avvik.

Funnene viser at mangelen på velartikulerte prosedyrer ofte resulterer i at feil ikke blir oppdaget eller gjenkjent, noe som potensielt kan føre til normalisering eller oversett av visse feil. Videre kan tidsklemmer og administrative byrder nedprioritere grundig analyse av feil og utvikling av effektive løsninger, spesielt innenfor lavrisikoavdelingen. Den iboende kompleksiteten ved å forutsi og forebygge feil, på grunn av den individualiserte karakteren til psykiatriske diagnoser, hemmer ytterligere læring fra feil. Til slutt er initieringen av å lære av feil betydelig komplisert når feil stammer fra intrikate kliniske symptomer som involverer både pasienter og ansatte. Ved å viske ut grensen mellom individuelle og forventede feil, er det komplisert å bestemme årsak, og den iboende kompleksiteten til disse scenariene krever en sensitiv og nyansert tilnærming for å dissekere om feilen var mulig å forhindre, forventet eller bare en iboende risiko i en så kompleks klinisk setting.

Undersøkelsen tar for seg de sammenvevde faktorene som hindrer læring fra feil, og understreker viktigheten av klare prosedyrer, effektiv ressursallokering og en nyansert tilnærming til å håndtere kompleksiteten i psykiatrisk omsorg. Forskningen tar til orde for å transformere disse feilene til muligheter for å drive langsiktige forbedringer, fremme et robust og tilpasningsdyktig psykiatrisk helsevesen som kontinuerlig kan forbedre sine tjenester og pasientbehandling. Ved å gjøre det belyses potensialet til feil som kraftige katalysatorer for endring, spesielt i høystressede, høyrisikomiljøer som psykiatriske avdelinger.\\

This thesis investigates the complexities of failure and how failure may prevent learning in the context of psychiatric departments, a milieu where risk and failure have direct implications for patient safety and the society.

Drawing on in-depth comparative analysis of a high-risk and a low-risk psychiatric department, this study illuminates the group-level responses to failure and the factors that obstruct the process of learning from them. Valuable insights have been obtained from various sources, including interviews of employees in psychiatric departments and reports on deviations.

The findings reveal that the lack of well-articulated procedures often results in failures not being detected or recognized, potentially leading to normalization or overlooking of certain failures. Furthermore, time constraints and administrative burdens can deprioritize thorough analysis of failures and the development of effective solutions, especially within the low-risk department. The inherent complexity of predicting and preventing failures, due to the individualized nature of psychiatric diagnoses, further inhibits learning from failures. Lastly, the initiation of learning from failure is significantly complicated when failures stem from intricate clinical symptoms involving both patients and staff. Blurring the boundary between individual- and expected failures, root cause determination is complicated and the inherent complexities of these scenarios call for a sensitive and nuanced approach to dissect whether the failure was preventable, expected, or simply an inherent risk in such a complex clinical setting.

Addressing the interwoven factors that impede learning from failures, the study underscores the importance of clear procedures, efficient resource allocation, and a nuanced approach to managing the complexities of psychiatric care. The research advocates for transforming these failures into opportunities for driving long-term improvements, fostering a resilient and adaptable psychiatric healthcare system that can continuously enhance its services and patient care. By doing so, the potential of failures as powerful catalysts for change is illuminated, especially in high-stress, high-risk environments like psychiatric departments.