Transient ischemic attack (TIA) – Assessment of stroke risk and use of risk evaluation tools after TIA: The MIDNOR TIA study

Abstract

NORSK SAMMENDRAG: Transitorisk iskemisk anfall (TIA) – Risiko for hjerneslag og bruk av kliniske og biologiske markører for vurdering av risiko Årlig rammes ca. 12 000 mennesker i Norge av hjerneslag. Det finnes et vidt spekter av mulige utfall etter et hjerneslag – fra de små hjerneslagene uten sikre følgetilstander, til de store hjerneslagene som kan ha alvorlige konsekvenser for pasientene, deres pårørende, og for samfunnet. Transitorisk iskemisk anfall (TIA) er en tilstand med kortvarige slagsymptomer hvor symptomene går over innen kort tid, og som oftest allerede innen én time. I dagligtalen omtales det ofte som «hjernedrypp», eller bare «drypp». TIA anses ofte som et forvarsel, eller alarmsignal, om et kommende større hjerneslag, og derfor er det utført en del studier internasjonalt på denne tilstanden gjennom de senere årene. Tilsvarende store prospektive multisenterstudier er imidlertid ikke blitt gjennomført i Norge eller Skandinavia. Det overordnede formålet med denne avhandlingen var å øke kunnskapen om pasienter med TIA i vår region. Mer spesifikt ønsket vi å kartlegge risiko for å få et manifest hjerneslag etter TIA. Det er tidligere utviklet risikoskår for TIA-pasienter basert på ulike kjennetegn ved pasientene, og vi ønsket å evaluere nytten av disse risikoskårene hos TIA-pasienter. Vi ønsket å undersøke om disse skårene bør ha en plass i risikovurdering og behandling av TIApasienter ved legekontorer, legevakter og i sykehusene. Vi gjennomførte en prospektiv observasjonsstudie ved åtte sykehus i Midt-Norge, i nært samarbeid med henvisende fastleger og legevakter. Fem hundre og syttisju pasienter ble inkludert. I første del av studien ble pasientene fulgt opp i ett år, og deretter fram til fem år etter inklusjon. Det ble samlet inn en rekke grunnlagsdata om hver pasient. Hos enkelte ble det tatt utvidede blodprøver til den regionale biobanken for ytterligere analyser. Både data fra telefonoppfølging og fra kvalitetsregister ble brukt for å estimere risiko for hjerneslag etter TIA. Risiko for hjerneslag etter TIA viste seg å være svært lav, både like etter, og innen ett og fem år etter hendelsen. Slagrisikoen var vesentlig lavere enn i tilsvarende eldre studier, men på samme nivå som i en del nyere studier fra store sentra i andre land. Det tyder på at kvaliteten på behandlingen av TIA i Midt-Norge er god. For de pasientene som i henhold til risikoskåringen hadde høy risiko for hjerneslag, var risikoen noe høyere enn for lavrisikopasientene, men forskjellene var i vår studie ikke signifikante. I en mindre subgruppeanalyse av inflammatoriske biomarkører i blod, fant vi ingen sammenheng mellom nivåer av disse prøvene og risiko for slag eller andre vaskulære hendelser etter TIA. Vi konkluderte med at for å begrense risikoen for hjerneslag etter TIA så mye som mulig, bør man i stedet for å lene seg på ulike risikoskår, sørge for rask, grundig og helhetlig utredning i spesialisthelsetjenesten for alle pasienter hvor det er mistanke om gjennomgått TIA. Selv om langtidsrisiko for vaskulære hendelser reduseres etter ett år, har TIA-pasienter også deretter en kontinuerlig økt risiko.

Summary Every year millions of people suffer stroke worldwide, and stroke is the second-leading cause of premature death and disability. In Norway, approximately 12 000 people suffer a stroke annually. There is a wide specter of consequences of stroke – ranging from transient symptoms to strokes leading to total functional dependency and death. Transient ischemic attack (TIA) is defined as an acute loss of focal brain or monocular function with symptoms lasting shortly, often less than one hour. TIA is considered a warning sign for a subsequent stroke. While there have been performed large prospective studies on patients with TIA internationally, there is a lack of such studies in Norway and Scandinavia. The overall aim of this thesis was to increase the knowledge about TIA patients in our region. More specifically we wanted to investigate the risk of having a subsequent, established stroke after TIA. Different risk scores for TIA patients based on certain clinical traits have been developed the last two decades, and we wanted to evaluate these risk scores in our TIA patients, and to establish what role these scores could have in assessment of these patients in the primary and secondary health care. We performed a prospective observational study in eight hospitals in the region of Central Norway, in close collaboration with the general practitioners and the primary health care system. Five hundred and seventy-seven patients were included and were followed up until five years after inclusion. Broad baseline data and data from investigations were gathered. In some of the patients expanded blood test to the regional biobank were taken. Telephone follow-up data and data from quality registries were used in assessing the risk of stroke after TIA. The risk of stroke after TIA turned out to be low in our population, both shortly after the TIA and within one and five years. The stroke risk was noticeably lower than in older studies, but similar to that found in newer studies. There was an association between higher risk scores and increased stroke risk after TIA, but not at a significant level. In a small subgroup analysis of inflammatory biomarkers, we found no association between levels of these and the risk of stroke and other cardiovascular events after TIA. We conclude that, in order to reduce stroke risk after TIA as much as possible, instead of using risk scores, we should strive for fast, thorough and comprehensive investigation and treatment in the secondary health services for every patient with a suspected TIA.