Does a combination of morphine and bupivacaine administered via an intrathecal catheter provide effective analgesia in patients with cancer pain refractory to conventional analgesia? – a review of practice at a Norwegian pain clinic.

Abstract

Bakgrunn Forekomsten av kreft relaterte smerter er mellom 60-70% og mer enn 33% har moderat til sterk smerter. Smerte behandling skjer etter WHOs smertetrapp som er reportert å ha god effekt i 85-90% av pasienter. Circa 10 – 15% av pasienter har manglende effekt av konservativt smertestillende medisiner og trenger invasive prosedyrer for smertekontroll. Ubehandlet smerter er assosiert med utvikling av kroniske smerter, depresjon og lav livskvalitet. Opioider er mest brukt for å lindre kreft relaterte smerter, men noen pasienter ikke får tilstrekkelig smertelindring eller trenger en så stor dose som kan ha systemiske bivirkninger. Intratekale opioider har lavere systemiske bivirkninger og bedre smertelindring sammenlignet med oral og parenteral administrasjonsvei.

Problemstilling Å undersøke effektiviteten av intratekal morfin og bupivakain kombinasjon hos pasienter med vedvarende kreftrelaterte smerter. Hovedmålet med denne studien er å gi en kvalitativ gjennomgang av klinisk praksis ved St. Olavs hospital og sammenligne resultatene med publisert litteratur.

Metoder Dette er en retrospektiv studie hvor journalen til 10 påfølgende pasienter som fikk innlagt intratekal kateter mellom januar og juni 2018 ble gjennomgått.

Resultater God smertelindring ble reportert i 50% av pasienter etter oppstart med intratekal behandling. Den gjennomsnittlige systemiske oral morfin tilsvarende dosen ble redusert til 462.5mg/d (SD 1117.6, range 0 – 3600mg/d) etter intratekal behandling fra 676.6 mg/d (SD 1368, range 33- 4500mg/d) før intratekal behandling. Smertelindring ble oppnådd i 4,5 dager etter oppstart med intratekal behandling og gjennomsnittlig tid mellom intratekal kateter innleggelse og død var 46 dager. Intratekal morfin dosering ble økt med 232% etter titrering fra oppstarts dosen. 50% av pasienter opplevde motor svakhet i underekstremiteter, blodtrykks fall og respiratorisk depresjon ble reportert i 20% av pasienter hver.

Konklusjon Intratekal administrasjon av morfin og bupivacaine gir effektiv og trygg smertelindring mot kreftrelaterte smerter. Våre studieresultater legger til literaturen som støtter bruk av intratekal terapi i denne skrøpelige pasientgruppen. Vi håper at dette oppmuntrer de lokale palliative enhetene til å ha en lavere terskel for å vurdere intratekal terapi ved behandling av kreftrelaterte smerter tidlig i sykdommensforløpet.

Background The prevalence of pain amongst cancer patients has been reported to be as high as 60-70%, with >33% reporting moderate to severe pain. Pain is treated according to the WHO guidelines and around 10-15% of the patients do not respond to this conventional treatment and require further invasive modalities to control pain. Opioids are the most commonly used medications to treat cancer pain, however it is ineffective in some patients or very high doses are required leading to concerns of systemic adverse effects, tolerance etc. Intrathecal drug delivery is associated with better analgesia and reduced systemic side effects when compared to systemic opioids.

Aim To examine the effectiveness of intrathecal morphine and bupivacaine combination in patients with refractory cancer pain. The primary objective of this study is to serve a qualitative review of clinical practice at St. Olav´s hospital and compare the results to published literature.

Methods This is a retrospective study where the charts of 10 consecutive patients who received intrathecal (IT) catheter insertion for refractory cancer pain between January and June 2018 at Pain Clinic at St. Olav´s hospital were reviewed.

Results 50% of the patients were considered to have good pain relief after initiation av intrathecal therapy. Mean morphine equivalent (MEQ) dose of systemic opioid reduced to 462.5mg/d (SD 1117.6, range 0 – 3600mg/d) post intrathecal therapy (IT) from 676.6 mg/d (SD 1368, range 33- 4500mg/d) pre-IT. Average time to symptom relief was 4.5 days and average time from catheter insertion to death was 46 days. There was a 232% increase in intrathecal morphine dose from the starting dose to the dose at the end of titration. The rate of minor complications was high, with 50% reporting motor weakness, respiratory depression and hypotension were reported in 20% of patients each.

Conclusion Intrathecal administration of morphine and bupivacaine provides good analgesia in cancer patients suffering from refractory pain. Our study findings adds-on to the growing literature supporting the use of intrathecal therapy in this frail group of patients. We hope that this encourages the local palliative units to have a lower threshold to consider early intrathecal therapy in treating refractory cancer pain.