Social position, psychosocial and classical risk factors in the development of ischaemic heart disease in women and men:: Epidemiological studies from the Nord-Trøndelag Health Study (HUNT)

Abstract

Bakgrunn: I Norge, og som i Nord- Europa forøvrig, er ischemisk hjertesykdom den viktigste bidragsyter til sosioøkonomiske forskjeller i dødelighet. I tillegg viser studier at de sosiale forskjellene i ischemisk hjertedød er økende. Til forskjell fra sosial ulikhet i totaldød, er sosial ulikhet i ischemisk hjertedød størst blant kvinner når sosial posisjon måles som utdanningsnivå. Klassiske risikofaktorer som røyking, høyt blodtrykk og totalkolesterol viser en sterk sammenheng med insidensen av ischemisk hjertesykdom. Studier viser likevel at en betydelig del av sammenhengen mellom sosial posisjon og ischemisk hjertedød ikke kan forklares full ut av disse klassiske risikofaktorene. En alternativ forklaring er det psykososiale perspektivet der sykdomsutvikling ses i sammenheng med forekomsten av akutt og kronisk stress som oppstår i samspillet mellom individet og det sosiale miljø.

Mål: Formålet med denne avhandlingen var: (1) å studere i hvilken grad adferd og psykososiale faktorer bidrar til relative utdanningsforskjeller i ischemisk hjertedød, (2) å undersøke om psykososial belastning, målt som selvopplevd dårlig helse, predikerer totaldød og ischemisk hjertedød blant eldre og (3) å analysere trend i absolutte og relative utdanningsforskjeller i røyking, diabetes, hypertensjon og høyt totalkolesterol blant middelaldrende kvinner og menn i perioden 1984-2008.

Metode: Avhandlingen består av tre observasjonsstudier med bruk av individdata fra Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT). To av studiene har prospektivt design der data fra den andre helseundersøkelsen, HUNT 2 (1995-97), er koblet til det norske Dødsårsaksregisteret med inklusjon av dødsfall fram til utgangen av 2005. I den tredje studien benyttes tverrsnittdesign med bruk av alle tre undersøkelsene fra HUNT, det vil si at studieperioden går fra 1984-86 til 2006-08. Alle analysene ble stratifisert på kjønn.

Resultater: Resultatene viste en sosial gradient i både adferd og psykososial belastning, og at en større andel av utdanningsforskjellene i ischemisk hjertedød kan forklares av adferd og i mindre grad av psykososiale faktorer. Samtidig forble mesteparten av utdanningsforskjellene i ischemisk hjertedød stående uforklart. Videre predikerte dårlig egenvurdert helse totaldød blant eldre kvinner og menn, mens dårlig egenvurdert helse kun predikerte ischemisk hjertedød blant eldre kvinner. De absolutte utdanningsforskjellene i røyking og diabetes økte blant begge kjønn, der forskjellene viste seg å være størst for kvinner.

Konklusjon: Det relativt beskjedne bidraget fra psykososiale faktorer til utdanningsforskjellene i ischemisk hjertedød støtter ikke et psykososialt perspektiv på sosial ulikhet i dødelighet. Valg av statistiske modeller kan også ha bidratt til dette resultatet. Likevel representerer røyking og fysisk aktivitet et betydelig bidrag til utdanningsforskjellene i ischemisk hjertedød, og disse funnene kan ha betydning for forebyggende strategier så vel som for behandling av ischemisk hjertesykdom. At mesteparten av sammenhengen mellom utdanningsforskjellene i ischemisk hjertedød forble uforklart, og mest blant kvinner, indikerer at det fortsatt finnes faktorer som kan bidra til forståelsen av utdanningsforskjeller i ischemisk hjertedød. På grunn av at egenvurdert helse fremstår som en sterk prediktor, utgjør dette målet en viktig helseindikator i forskning så vel som i klinisk arbeid. Mer forskning må likevel til for å kunne avdekke hvilke faktorer som virker inn når eldre kvinner og menn vurderer egen helse. Økende sosiale forskjeller i røyking og diabetes gir grunn til bekymring. Dersom denne trenden ikke snur vil de sosiale forskjellene i ischemisk hjertedød sannsynligvis fortsette å øke. Livsløpsperspektivet tar hensyn den historiske og kulturelle konteksten individene fødes, lever og dør i. Videre forskning bør også studere sosial ulikhet i helse via et livsløpsperspektiv. For å motvirke sosial ulikhet i ischemisk hjertedød vil det samtidig være behov for ulike tiltak rettet mot personer med lav sosioøkonomisk posisjon.

Background: In Norway, as in Northern Europe, ischaemic heart disease makes a major contribution to the socioeconomic differences in mortality and studies suggest that social inequalities in ischaemic heart disease mortality are widening. In contrast to social inequalities in total mortality, social inequalities in ischaemic heart disease are larger among women when social position is measured as educational level. Classical risk factors such as smoking, hypertension, and high total cholesterol are strongly associated with incident ischaemic heart disease. It has been repeatedly reported, however, that differences in classical risk factors do not fully explain the social differences in ischaemic heart disease mortality. An alternative explanation is the psychosocial perspective in which disease development is related to acute as well as chronic stressful experiences influenced by the quality of social and interpersonal relations.

Aims: The overall aims of this thesis are to: (1) assess the contribution of psychosocial and behavioral risk factors to the relative educational inequalities in IHD mortality, (2) to explore whether psychosocial exposure, measured as poor self-rated health, predicts ischaemic heart disease mortality and all-cause mortality in the elderly, and (3) to evaluate absolute and relative educational trends in smoking, diabetes, hypertension, and high total cholesterol among middle-aged adults during the period 1984-2008.

Methods: The thesis consists of three observational studies using individual data from the Nord-Trøndelag Health Study (HUNT) in Norway. Two of the studies have a prospective design using data from the second survey, HUNT 2 (1995-97), linking individual data to the Cause of Death Registry at Statistics Norway with deaths until the end of 2005. The third study has a cross-sectional design using all three surveys in HUNT, thus covering the overall period from 1984-86 to 2006-08. All analyses were stratified by gender.

Results: There was a social gradient in behavioral and psychosocial factors, and behavioral factors contributed considerably more to relative educational inequalities in ischaemic heart disease mortality than did psychosocial factors. Still, most of the educational inequalities in IHD mortality remained unexplained. The perception of poor self-rated health predicted allcause mortality in elderly women and men, but poor self-rated health predicted only ischaemic heart disease mortality among elderly women. Over the last decades absolute and relative educational inequalities in smoking and diabetes were widening in both genders and inequalities were larger among women.

Conclusions: The relatively small contribution from psychosocial factors to educational inequalities in IHD mortality does not support a psychosocial perspective on social inequalities in health. Choice of statistical models in our study may have biased this result. Still, smoking and physical activity contribute considerably to educational differences in IHD mortality, and these findings may have consequences regarding strategies for prevention and treatment of IHD. However, most of the educational inequalities in IHD mortality remained unexplained, mostly among women, suggesting that other unmeasured factors are related to educational inequalities in IHD mortality. Because of the predictive value of self-rated health, it constitutes an important measure in public health as well as in clinical settings. However, further research is needed to identify particular factors that should be taken into account when elderly women and men rate their own health. Widening inequalities in smoking and diabetes over the last three decades is of great concern. If not reversed, these trends may suggest further widening social inequalities in IHD mortality in Norway. The life-course perspective considers the social and historical context of societies and individuals. Thus, future research on causal mechanisms behind social inequalities in ischaemic heart disease should consider social inequalities in behavior and psychosocial exposure through a life-course approach. However, to be able to reduce social inequalities in ischaemic heart disease mortality, interventions directed to the most disadvantaged are needed.