| dc.description.abstract | Et viktig element i det ulykkesforebyggende arbeidet hos organisasjoner er å nyttiggjøre seg av erfaringer fra tidligere hendelser for å forhindre gjentakelse av liknende hendelser i fremtiden. De siste årene har derfor temaene organisasjonslæring og læring etter hendelser fått økt oppmerksomhet, både innen sikkerhetsforskningen og i ulike industrier som bygg- og anleggsnæringen. Hensikten med denne masteroppgaven har vært å undersøke hvordan læring etter hendelser foregår hos entreprenører i bygg- og anleggsbransjen ved å ta utgangspunkt i konkrete uønskede hendelser og oppfølging av disse. Oppgavens forskningsspørsmål er følgende:
1. Hva kjennetegner læring etter hendelser hos entreprenører i bygg- og anleggsbransjen?
2. Hvilke forbedringsområder eksisterer for å oppnå bedre læring etter hendelser i bygg- og anleggsbransjen?
For å besvare forskningsspørsmålene ble det gjennomført en kvalitativ sammenliknende casestudie. En uønsket hendelse og oppfølging av denne ble ansett som et case, og alle casene omhandlet hendelser gransket på nivå 3 av entreprenørene selv. Totalt ble seks caser fra tre ulike entreprenører studert. Data ble samlet inn gjennom elleve dokumentanalyser av granskningsrapporter og læringsark, samt 14 semistrukturerte intervjuer av prosjektfunksjonærer og HMS-ledere på ulike organisasjonsnivå. For å analysere de empiriske dataene ble det benyttet et teoretisk rammeverk bestående av litteratur om læring fra et organisatorisk og sikkerhetsperspektiv.
Studien konkluderer at fordi læring er komplisert, finnes det ikke et fasitsvar på hvordan man kan oppnå best læring etter hendelser. Den gjennomgåtte litteraturen viser til ulike teorier om hvordan både individer og organisasjoner lærer. Likevel er det mulig å tilrettelegge for prosesser forbundet med læring, og på den måten tilrettelegge for læring. Læring etter hendelser kjennetegnes som en læringsprosess bestående av både individuell og organisatorisk læring. De empiriske funnene viser at læringsprosessen i praksis er en form for erfaringsbasert læring, og inkluderer ulike aktiviteter og ansatte i organisasjonen.
Hos de studerte entreprenørene starter læringsprosessen med granskning av en kritisk uønsket hendelse. Granskningen resulterer i en rapport som blant annet inneholder analyse av identifiserte årsaker og forslag til forebyggende tiltak. Denne rapporten distribueres så til ledelsen og det aktuelle prosjektet. Samtidig eller senere utarbeides også et læringsark. Dette arket består av én side med informasjon basert på funnene fra granskningsrapporten. Arket distribueres til de ulike prosjektene i organisasjonen, og virker å være hovedverktøyet for å spre informasjon og kunnskap slik at de ansatte kan lære av hendelsen. Empirien indikerer at bruk av læringsark og granskningsrapport varierer, og at det ikke eksisterer tilstrekkelige systemer for systematisk oppfølging og læring. Prosessen med læring etter hendelser kjennetegnes imidlertid også av et ønske om å lære for å forhindre at liknende hendelser skjer i fremtiden. Dette ved at entreprenørene forsøker å legge til rette for en god læringsprosess særlig i de første stegene, for eksempel gjennom grundig granskning og analyse av hendelsene.
Analysen av de empiriske funnene avdekket videre momenter som kan hindre læring. Fra disse ble det identifisert fire forbedringsområder:
1. Etablere et mer helhetlig system for læring etter hendelser
2. Gjennomføre alle stegene i læringsprosessen
3. Legge til rette for individuell læring
4. Mer aktiv kunnskapsdeling
Første forbedringsområde er å utarbeide et mer helhetlig og strukturert system for læring etter hendelser. Entreprenørene bør avklare målet med læring etter hendelser, hvordan det skal oppnås, og inkludere grunnleggende læringsteorier og relevant sikkerhetslitteratur. Et viktig poeng her er blant annet å tydeliggjøre hvem i organisasjonen som er ansvarlig for de ulike stegene i hele læringsprosessen. Forbedringsområde nummer to omhandler gjennomføring av selve læringsprosessen. De empiriske funnene indikerer at entreprenørene har forbedringspotensial særlig i forbindelse med implementering, oppfølging og evaluering av tiltak og selve læringsprosessen, både på det aktuelle prosjektet og i organisasjonen for øvrig. Tredje forbedringsområde er å legge til rette for individuell læring. Dette fordi individuell læring er en forutsetning for å utvikle organisatorisk læring. Entreprenørene bør derfor tilrettelegge for at de ansatte kan nyttiggjøre seg av kunnskapen som genereres i læringsprosessen, samtidig som det må tas høyde for at de ansatte har ulikt informasjonsbehov avhengig av deres roller i prosjektet. Fordi læring og kunnskapsdeling henger sammen, omhandler siste forbedringsområde kunnskapsdeling. Entreprenørene anbefales å etterstrebe aktiv kunnskapsdeling som inkluderer diskusjon, refleksjon og deltakelse. På den måten kan prosessen hvor de ansatte tilegner seg kunnskap katalyseres, samtidig som det fører til kollektiv læring | |
