Productivity in the Norwegian hospital sector: Financing, quality, coding and comparability

Abstract

Norsk sammendrag Produktivitet blant norske sykehus: Finansiering, kvalitet, koding og internasjonal sammenlignbarhet I en tid med aldrende befolkning og teknologisk utvikling er sykehustjenester i offentlige og universelle helsesystemer under stadig sterkere press. Sykehusforbruket til eldre er høyt, og forventninger om medisinsk og teknologisk fremskritt vil øke kostnadene ytterligere. Formålet med denne avhandlingen er å se på utviklingen i sykehusproduktivitet i perioden 1999 til 2014, og hvordan denne utviklingen har vært i forhold til måten sykehusene er finansiert på. Avhandlingen består av fire studier som belyser ulike sider av dette: 1) produktivitet og produktivitetsendringer i perioden 1999 til 2014, 2) komparativ analyse av produktivitetsendring i nordiske land, 3) forholdet mellom kvalitet og produktivitet og 4) forholdet mellom finansiering og diagnosekoding. Studie 1 viser at produktiviteten til norske sykehus hadde en samlet gjennomsnittlig vekst på 24.6 prosent fra 1999 til 2014, eller en årlig vekst på 1.5 prosent. Den største produktivitetsveksten skjedde i årene rundt helseforetaksreformen i 2002. Etter sykehusreformen har de fleste sykehus blitt større enn det vi estimerer som optimal størrelse. Videre sammenligner vi produktivitet blant sykehus i Norge, Sverige, Danmark og Finland. I studie 2 fant vi at gjennomsnittsproduktiviteten blant norske sykehus kun var 56.6 prosent sammenlignet med de mest produktive i Norden, som alle var finske. Dersom vi kun sammenligner norske sykehus med andre norske sykehus er den (tekniske) effektiviteten imidlertid like høy innad i Norge som innad i Finland. En mulig forklaring på ulik produktivitet er kvalitetsforskjeller. I studie 3 finner vi store forskjeller mellom sykehus når det gjelder både reinnleggelsesrater og mortalitet. Norske sykehus har generelt høyere reinnleggelsesrater enn de andre nordiske landene, men lavest mortalitetsrater. Sammenhengen mellom kvalitet og produktivitet er ikke entydig. En alternativ forklaring på produktivitetsforbedringene er at sykehusene har blitt bedre til å dokumentere diagnosene til pasientene. Dette kan føre til at sammenligninger over tid vil overdrive utviklingen av økt produksjon. Vi finner i studie 4 at det er en viss sammenheng mellom prisinsentiv og bruk av kompliserende diagnosekoder. Imidlertid er effekten av prisendring langt mindre. Studiene i denne avhandlingen er alle basert på analyser av data fra Norsk pasientregister i tillegg til data innsamlet fra sykehusregnskap. Statistiske metoder velegnet for store datasett har blitt benyttet.

English summary Productivity in the Norwegian hospital sector: Financing, quality, coding and comparability In a time of aging populations and technology improvements, hospital services in universal public systems are under increasing pressure. Hospital utilization rates are also relatively greater for elderly, and expectations of medical and technological improvements will continue to increase costs. The aim of this thesis is to identify developments in hospital productivity and its relation to the funding of the hospital sector in Norway during the period 1999 to 2014. The thesis contains four studies: 1) hospital productivity and productivity changes during the period 1999 to 2014, 2) a comparative analysis of hospital productivity growth in Nordic countries, 3) the relationship between hospital quality and productivity, and 4) the relationship between hospital financing and diagnostic coding. In study 1 we found that the productivity of Norwegian hospitals had an average weighted growth of 24.6% from 1999 to 2014, or an annual increase of 1.5%. The largest gains occurred around the implementation of the hospital ownership reform in 2002. After the hospital reform, most hospitals are larger than what we estimate as optimal size. Further we compare productivity amongst hospitals in Norway, Sweden, Denmark and Finland. In study 2 we estimated the mean productivity in Norway to be 56.6 per cent compared to the best Nordic hospitals, all being Finnish. If we compare productivity only within each country, the (technical) efficiency in Norway is as high as in Finland. A possible explanation of productivity differences is quality differences. In study 3 we found large differences between hospitals regarding both readmission rates and mortality. Norway had higher readmission rates than the other countries, but the lowest mortality rates. No clear cost–quality trade-off pattern was revealed. An alternative explanation of productivity growth is that hospitals have changed diagnostic coding practices. This would exaggerate the measurable productivity growth over time. Study 4 show that there is an association between price incentive and the use of complicated diagnoses. However, the effect of price changes is smaller. The studies in this these are all based on register data from the Norwegian Patient Registry, as well as hospital cost accounting data. Statistical methods suited for large dataset have been utilized.