Feil i innkomstjournaler etter innføring av talegjenkjenning - Sekretærskrevet vs. legeprodusert tekst

Abstract

Bakgrunn: Innføring av talegjenkjenning som verktøy for klinisk dokumentasjon og ledsagende nedbemanning av sekretærtjenesten har ført til at sykehusleger nå i større grad enn tidligere skriver egne notater, med eller uten hjelp av talegjenkjenning. Denne studien undersøkte om omleggingen fra sekretærskrevet tekst til legeprodusert tekst har hatt betydning for antall språklige feil i pasientjournaler. Materiale og metode: Vi inkluderte 400 fortløpende signerte innkomstjournaler fra St. Olavs Hospital, hvorav 200 av disse var legeproduserte og 200 sekretærskrevne. En blindet gjennomgang av journalteksten ble gjort etter forhåndsdefinerte kriterier. Interobservatør reliabilitet ble undersøkt for de første 20 journalene med Intraclass correlation coefficient. Primært endepunkt for studien var antall setninger som grunnet språklige feil ble utolkbare for leser. Resultater: Vi fant at 21% av innkomstjournalene med legeprodusert tekst inneholdt én eller flere utolkbare feil, mot 11% av journalene som var diktert av lege og skrevet av sekretær (p= 0.009). Vi fant videre at blindingen i studien fungerte godt og Intraclass correlation coefficient viste høy grad av enighet mellom observatørene. Fortolkning: Innkomstjournaler skrevet av legen selv, med eller uten hjelp av talegjenkjenning, inneholder flere alvorlige feil enn innkomstjournaler diktert av lege og skrevet av helsesekretær. Dette kan ha betydning for pasientsikkerhet og dokumentasjonskravet i spesialisthelsetjenesten