Generic Care Pathway for Elderly Patients in Need of Home Care Services after Hospital Discharge A cluster RCT with nested qualitative studies of development and implementation

Abstract

Norsk sammendrag: Generisk pasientforløp for eldre pasienter med behov for hjemmetjenester etter utskriving fra sykehus – utvikling, implementering og effekt Vestlige land står overfor et økende antall eldre pasienter som bor hjemme med mange sykdommer og redusert funksjonsevne. Sykehusoppholdene blir stadig kortere, og oppfølging og rehabilitering i primærhelsetjenesten må skje på et stadig tidligere stadium i sykdomsforløpet. For å sikre gode pasientforløp kreves god informasjonsoverføring, kompetanseoverføring og koordinering mellom helsetjenestenivåene. Utvikling og bruk av strukturerte pasientforløp er en strategi for å skape sammenhengende og effektive helsetjenester av god kvalitet, men bruken har så langt i hovedsak vært begrenset til sykehus. Denne avhandlingen utforsket et strukturert pasientforløp for eldre pasienter med behov for hjemmetjenester etter et sykehusopphold, utviklet av helsepersonell fra sykehus og primærhelsetjenesten i samarbeid med representanter fra pasientorganisasjoner. Pasientforløpet integrerer utreiseplanlegging og oppfølging ved hjemmetjenesten og fastlegen i de fire første ukene etter utskriving fra sykehus. Hovedformålet med avhandlingen var å bidra med kunnskap om utviklingen av et integrert pasientforløp for eldre pasienter som involverte både spesialist- og kommunehelsetjenesten og videre kunnskap om implementeringen og effekten av dette pasientforløpet. Denne avhandlingen utforsket et strukturert pasientforløp for eldre pasienter med behov for hjemmetjenester etter et sykehusopphold, utviklet av helsepersonell fra sykehus og primærhelsetjenesten i samarbeid med representanter fra pasientorganisasjoner. Pasientforløpet integrerer utreiseplanlegging og oppfølging ved hjemmetjenesten og fastlegen i de fire første ukene etter utskriving fra sykehus. Hovedformålet med avhandlingen var å bidra med kunnskap om utviklingen av et integrert pasientforløp for eldre pasienter som involverte både spesialist- og kommunehelsetjenesten og videre kunnskap om implementeringen og effekten av dette pasientforløpet. Det ble gjennomført tre studier. De to første studiene som hadde et kvalitativt design, undersøkte prosessen med å henholdsvis utvikle og implementere pasientforløpet. Den tredje studien var en kluster randomisert studie som undersøkte effekten på pasientnivå. Den første studien viste at de organisatoriske og kulturelle forskjellene mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten gjorde det vanskelig å utvikle et felles strukturert pasientforløp. Ansatte fra sykehusene fant det naturlig å utvikle diagnosebaserte forløp i tråd med vanlig praksis i sykehus. Bruk av slike diagnosebaserte pasientforløp ble imidlertid funnet lite hensiktsmessige i hjemmetjenesten for målgruppen som var eldre og ofte hadde flere sykdommer. Arbeidet med diagnosebaserte forløp ble forlatt til fordel for ett generisk pasientforløp gitt navnet Helhetlig Pasientforløp i eget Hjem (HPH, PaTH på engelsk). For å sikre nødvendige observasjoner og kompetanseoverføring ble det utviklet sjekklister som ble brukt ved definerte milepæler i pasientforløpet, blant annet ved kommunikasjon mellom hjemmetjeneste og sykehus eller fastlege. Den andre studien undersøkte implementeringen av HPH i hjemmetjenesten. Den viste at det var krevende å implementere og integrere en kompleks intervensjon som HPH i en organisasjon i full drift. Sammenlikning av implementeringsprosessen mellom kommuner som fortsatte å bruke HPH etter forsøksperioden og de som ikke gjorde det, viste at tydelig ledelse og et omfattende arbeid over tid med tilrettelegging for bruk i det daglige arbeidet og tilstrekkelig trening av ansatte var nødvendig for å skape tilstrekkelig forståelse, engasjement og forpliktelse for å implementere HPH i daglig bruk. I de kommunene der pasientforløpet ble en del av det daglige arbeidet, opplevde de ansatte at de var bedre forberedt når pasienten kom hjem fra sykehus. Dette gav dem større oversikt over pasientens tilstand, og de ble mer proaktive ved ny oppståtte problemer. Lederne i disse kommunene opplevde HPH som et nyttig lederverktøy for å bedre kvaliteten på tjenestene. Den tredje studien var en kluster randomisert kontrollert studie av effekten av HPH i løpet av 12 måneder. Bruken av de fire sjekklistene som utgjorde kjernen i HPH var mangelfull; tre eller flere sjekklister ble dokumentert brukt for bare 36 % av pasientene i de hjemmetjenestene som innførte HPH, men bruken bedret seg over tid. Pasientene i intervensjonsgruppen hadde signifikant flere konsultasjoner hos fastlegen sammenliknet med kontrollgruppen og det var indikasjoner på flere dager hjemme. Vi fant ingen statistisk signifikant forskjeller mellom gruppene på funksjonsnivå eller reinnleggelse (primære utfallsvariabler), helsetjenesteforbruk i sykehus og kommunale institusjoner, dødelighet eller livskvalitet (sekundære utfallsvariabler). Avhandlingen viste at helsepersonell i kommuner der HPH var blitt en del av daglig virksomhet, opplevde at et slikt integrert, generisk pasientforløp kunne gi bedre koordinering og kvalitet på tjenestene. Implementering av denne komplekse intervensjonen var imidlertid krevende. Utilstrekkelig innkjøringsperiode medførte at HPH ikke ble brukt i tilstrekkelig omfang og med tilstrekkelig kvalitet i perioden hvor effekten ble studert. I denne avhandlingen kan man derfor ikke trekke noen endelig konklusjon om hvorvidt et integrert pasientforløpet som HPH, er effektivt på pasientnivå.

English summary: Generic care pathway for elderly patients in need of home care services after hospital discharge. Western countries are facing an increasing number of elderly patients with multimorbidity and functional impairments living at home. Hospital stays become shorter, which means that follow-up and rehabilitation in primary care must take place at an increasingly earlier stage of the patient trajectory. Adequate transfer of information and knowledge as well as coordinated services across the collaborating health care providers are required to ensure safe patient trajectories. Development and implementation of integrated care pathways is a strategy to ensure coherent and effective health care provision of high quality, but this have so far mainly taken place within hospitals. This thesis investigated an integrated care pathway for elderly patients in need of home care services after hospital discharge, developed by health care professionals in hospitals and primary care in cooperation with representatives from patient associations. The care pathway integrates discharge planning and post discharge support and followup by the home care services and GPs during the first four weeks after discharge. The aim of this thesis was to provide knowledge about developing an integrated care pathway for elderly patients involving specialist and primary care services, and furthermore, knowledge about its implementation and effectiveness. Three studies were conducted. The first two studies had a qualitative design and explored the process of developing and implementing the care pathway. The third study was a cluster randomised controlled trial, investigating the effectiveness of the care pathway on patient level. The first study revealed significant organisational and cultural differences between the health care professionals in the hospitals and municipalities that made development of care pathways across care levels challenging. The hospital professionals found it appropriate to develop disease-specific care pathways, which were common in hospitals. However, such disease-specific care pathways were found to be unsuitable for use in home care services for the target population characterised by old age and multimorbidity. Instead, a generic care pathway (Patient Trajectory for Home-dwelling elders - PaTH) was developed, which could be used for patients with different diseases. To ensure adequate observations and assessments of the patients and sufficient information transfer, checklists were developed for use at defined stages in the patient trajectory. The second study explored the implementation of PaTH within the home care services. This study revealed that it is demanding to implement and integrate a complex intervention like PaTH in an organisation in full operation. When comparing the implementation process between municipalities that used PaTH and those that discontinued using it after the study period, it became evident that engaged leadership and extensive work over time ensuring practical facilitation of the work processes and sufficient training of employees, was needed to create sufficient understanding, engagement and commitment to implement PaTH. In the municipalities where PaTH became part of daily work, the employees told that they were better prepared before the patients came home from hospital. This made them more aware of the patients’ condition and challenges, and they became more proactive when the patients’ condition deteriorated. The home care managers and head nurses in these municipalities experienced PaTH to be a useful tool to improve the quality of home care services. The third study was a cluster randomised controlled trial where the effectiveness of PaTH was studied during a 12 months follow-up period. Use of the four core checklists of PaTH was insufficient; three or more checklists were used on only 36 % of the patients in the intervention group, but adherence improved over time. The patients in the PaTH group had statistically significant more consultation with the GPs compared to the control group and there were indications of more days at home. No statistical significant differences were found on functional level and readmissions (primary outcomes), health service utilisation in the hospitals and municipal institutions, mortality, or quality of life (secondary outcomes). The thesis demonstrates that health care professionals in the municipalities where PaTH was integrated in daily work, experienced that such an integrated, generic care pathway could improve coordination and quality of care. However, implementation of this complex intervention was challenging. Insufficient run-in-time resulted in patients being included in the study before the intervention was provided with sufficient quantity and quality. Therefore, this thesis cannot draw a final conclusion on whether this integrated care pathway was effective on patient level.