Bruk av Risk_OMT-rammeverket for å analysere jernbanesikkerhet
Abstract
Okt fokus på samspillet mellom menneskelige, tekniske og organisasjonelle (MTO) faktorer og deres påvirkning på risikobildet, har medført at metoder for å anlysere og kvantifisere risiko med MTO-aspektene er etterspurt. Oppgaven beskriver et resultat av sikkerhetsforskning for å integrere MTO-aspektene Risk modelling: Integration of Organisational, Human and Technical factors (Risk OMT), som opprinnelig ble utviklet for vedlikeholdsoperasjoner i olje- og gassnæringen.Denne oppgaven har hatt to hovedmål. Det første var å iverksette et pilotprosjekt med Risk OMT i organisasjonen JBV på et annet scenario enn vedlikeholdsoperasjoner. Som en konsekvens skulle en oppsummering av hvordan JBV kan følge opp arbeidet i denne oppgaven bli presentert. Det andre hovedmålet var å videreutvikle Risk OMT-modellen for scenarioer hvor kommunikasjon og tid en sentrale faktorer, ved bruk av teori som situasjonsforståelse. For å kartlegge relevante verdier i Risk OMT-modellen for scenarioet med telefonkjøring, er analyser av tidligere hendelser med tilløp til sammenstøt mellom tog gjennomført, oppgaveanalyser foretatt, samt at dybdeintervjuer er benyttet for å innhente ekspertvurderinger. Med hensikt å utvide det teoretiske grunnlaget er også konseptet situasjonsforståelse forklart. Metoder som fokuserer på påvirkningen av tid på sannsynlighet for menneskelig feil er også beskrevet.Som følge av analysene og den teoretiske innsikten, er det foreslått en videreutvikling av Risk OMT-modellen for scenarioer med lignende karakteristikker som telefonkjøring. Denne modellen modellerer situasjonsforståelsen som en stokastisk variabel med variabilitet (aleatorisk usikkerhet), som kun blir påvirket av risikopåvirkende faktorer. En metode for å beregne den menneskelige feilsannsynligheten med både effekten fra de risikopåvirkende faktorene og fra situasjonsforståelsen er også forklart. Videreutviklingen medfører at Risk OMT-modellen kan bli anvendt på et bredere spekter av operasjoner. Denne tverrfaglige anvendelsen åpner også for videre arbeid for å inkludere MTO-aspektene i sikkerhetsarbeid, og for Risk OMT-modellen er det interessante muligheter som potensielt venter, ettersom situasjonsforståelse er den eneste tilstanden eller «online» variabelen i modellen. Samtidig trekkes det frem mulige utfordringer med modellen som bør undersøkes nærmere ved videre forskning. Disse utfordringene er hovedsaklig relatert til beslutningen om å kun inkludere effekten av risikopåvirkende faktorer på situasjonsforståelsen, og at disse faktorene påvirker basishendelsene både direkte og indirekte. Et annet punkt er kompetansen og metodene som må innhentes og anvendes ved anvendelse. Dette kan være utfordrende innenfor fagfeltet situasjonsforståelse der anvendelser utenfor luftfart er lite utprøvd.Ved anvendelse av den videreutviklede Risk OMT-modellen, identifiseres nødvendige verdier for beregning av modellen for enkelte aspekter av scenarioet telefonkjøring. Ettersom anvendelsen ikke er fullstendig for telefonkjøring, er anbefalinger for videre arbeid for JBV med innhenting av informasjon og ekspertvurderinger beskrevet. Anvendelsen, og den nødvendige videreutviklingen, av Risk OMT-rammeverket demonstrerer at modellen kan bli implementert på flere typer operasjoner, og at det er mulig å tilpasse. Implementeringen indikerer også at det er områder der det er muligheter for videreutvikling, som kan implisere at Risk OMT sin bredde som risikostyringsverktøy kan økes.