Pasienter med diskrepante resultater for hjertespesifikk troponin (cTn)

Abstract

Bakgrunn

Hjertespesifikke troponiner er deler av kontraktilapparatet i myocytter. Grunnet den spesifikke tilstedeværelsen i myokard, samt utslipp ved skade på myocyttene, er hjertespesifikke troponiner gode biomarkører for påvisning av myokardskade. Den biokjemiske definisjonen av akutt hjerteinfarkt baserer seg på deteksjon av troponinverdier over 99-persentilen for en frisk referansepopulasjon, sammen med dynamiske konsentrasjonsendringer i form av økning og/eller fall mellom to målinger.

Analysemetoder for både troponin T og troponin I brukes i vanlig klinisk praksis ved norske sykehus i dag. Selv om troponin T og troponin I brukes på lik indikasjon i klinisk praksis og i utgangspunktet gir den samme diagnostiske og prognostiske informasjonen, samsvarer ikke alltid disse verdiene med hverandre. Grunnet ulike analysemetoder og manglende standardisering av metodene, vil systematiske og tilfeldige forskjeller være forventet. Samtidig observeres det et større avvik enn det som er forventet hos enkelte individer. Det kan være flere årsaker til dette, hvorav både kardielle og ikke-kardielle årsaker samt mulighet for analytisk interferens, er rapportert å kunne bidra. Dette er klinisk relevant, da det kan være kilde til ulik vurdering av pasienter med klinikk på myokardiskemi.

Målet med dette prosjektet er å sammenlikne pasienter med stor absolutt diskrepans i troponinverdier målt med ulike metoder for troponin T og troponin I, med pasienter som har liten eller ingen diskrepans. Hensikten er å undersøke om det er mulig å identifisere spesifikke faktorer som medvirker til dette. Det har tidligere blitt beskrevet sammenhenger mellom både nyrefunksjon, hjerterelaterte lidelser og diskrepante troponinverdier, men prosjektet ønsker i tillegg å se på annen komorbiditet, medikamenter og langsiktig utfall hos disse pasientene. Prosjektet har en eksplorativ hensikt, og ikke som mål å konkludere med endelige årsaker til fenomenet, snarere å generere hypoteser på et område hvor kunnskapen er liten.

Materiale og metode

Prosjektet er en nøstet kasus-kontroll-studie av populasjonen inkludert i BIOMAK-studien. Det omfattet pasienter lagt inn på, eller i poliklinisk kontakt med St. Olavs hospital, der det var mistanke om akutt koronarsyndrom uten funn av signifikante ST-elevasjoner på EKG ved blodprøvetaking. Det ble målt troponiner med tre ulike metoder hos disse pasientene. Datamaterialet omfattet prøvesett fra 4417 pasienter, og var utgangspunkt for journalgjennomgang og datainnhenting hos 158 pasienter med og uten diskrepante troponinverdier.

Resultater

Det var varierende korrelasjonsgrad mellom de ulike målemetodene for troponin. Korrelasjonen var sterkest mellom analysemetodene for troponin I, og svakest mellom analysemetoden for troponin T fra Roche og analysemetoden for troponin I fra Siemens.

Variablene hypertensjon, tidligere klaffesykdom og bruk av sulfonamider hadde signifikant (p < 0,01) høyere forekomst blant pasienter med diskrepante troponinverdier. I sammenlikningen av troponin T og troponin I fra Abbott var det signifikant høyere forekomst av hypertensjon. I sammenlikningen av troponin T og troponin I fra Siemens var det signifikant høyere forekomst av sulfonamid-bruk. I sammenlikningen av de to metodene for troponin I var det signifikant høyere forekomst av tidligere klaffesykdom.

Det var også nær-signifikante funn (p = 0,01) for økt forekomst av hjerteinfarkt som diagnose ved aktuell innleggelse for sammenlikning av troponin T og troponin I fra Siemens, samt i sammenlikningen av de to metodene for troponin I. Noen variabler var forventet å forekomme oftere ved diskrepante troponinverdier, slik som redusert nyrefunksjon og hjertetilstander, uten at dette forekom. Det var ingen funn knyttet til pasientenes status ett år senere.

Fortolkning

Hypertensjon er tidligere beskrevet å kunne gi en større økning i troponin I sammenliknet med troponin T. I dette prosjektet spekuleres det også i om interferens med antihypertensive medikamenter kan bidra til den observerte diskrepansen.

Bruk av sulfonamider er ikke tidligere undersøkt i relasjon til diskrepante troponinverdier. Imidlertid er tilstander som behandles med sulfonamider, slik som nyresvikt og hjertesvikt, tidligere beskrevet å kunne gi ulike nivåer av troponin I og troponin T. Også her kan analytisk interferens være en mulig bidragsytende faktor.

Tidligere klaffesykdom forekom hyppigere i gruppen med diskrepante verdier for de to analysemetodene for troponin I. Samtidig var ikke metodene for troponin I konsekvent diskrepante i andre signifikante sammenlikninger med troponin T. Dette gir grunnlag for hypoteser knyttet til metodespesifikke forskjeller og analytisk interferens.

Forskjellig kinetikk for troponin I og troponin T forklarer trolig den nær-signifikante økte forekomsten av hjerteinfarkt som aktuell diagnose i sammenlikningen av troponin T og troponin I. Den økte forekomsten ved diskrepans mellom de to ulike analysene for troponin I kan trolig skyldes analysespesifikke faktorer.

Dette er en liten studie med et lite tallgrunnlag for hver sammenlikning, men belyser kliniske utfordringer ved bruk av ulike analysemetoder for troponin. Den mulige årsakssammenhengen krever videre utforskning.

Background

Cardiac troponins are parts of the contractile apparatus in myocytes. Due to their specific presence in the myocardium, as well as release in the event of myocyte injury, troponins are suitable biomarkers for detection of myocardial injury. The biochemical definition of acute myocardial infarction is based on the detection of elevated cardiac troponin values above the 99th percentile in a healthy reference population, together with dynamic changes in concentration in the form of rise and/or fall between two measurements.

Assays for both troponin T and troponin I are used in the daily clinical practice at Norwegian hospitals. Although troponin T and troponin I are used on the same indications in clinical practice and for all practical reasons provide the same diagnostic and prognostic information, these values do not always correspond with each other. Due to different assays and lack of standardization, systematical and random differences are expected. At the same time, some individuals show a larger discrepancy than expected. There can be several reasons for this, of which both cardiac and non-cardiac causes, as well as the possibility for analytical interference, have been reported to contribute. This is clinically relevant, as it can be source to a different assessment of patients with clinical signs of cardiac ischemia.

The aim of this project is to compare patients with a large absolute discrepancy in troponin values measured with different assays for troponin T and troponin I, with patients who have little or no discrepancy. The purpose is to investigate whether it is possible to identify specific factors that may contribute to this. Connections between both kidney function, cardiac conditions and discrepant troponin values are previously described, but the aim is also to investigate other comorbidities, medications and long-term outcome in these patients. The project has an exploratory purpose and does not aim to conclude with final causes of the phenomenon, but rather generate hypothesis in an area where knowledge is limited.

Materials and Methods

The project is a nested case-control study of the population included in the BIOMAK study. It included patients admitted to, or in outpatient contact with St. Olav´s hospital, with suspected acute coronary syndrome without detection of significant ST elevations in ECG at point of blood sampling. Troponins were measured using three different assays for these patients. The data material included sample sets from 4417 patients and was the basis for reviews of medical records and data collection among 158 patients with and without discrepant troponin values.

Results

There was a varying degree of correlation between the different troponin assays. The correlation was strongest between the assays for troponin I, and weakest between the assay for troponin T from Roche and the assay for troponin I from Siemens.

The variables hypertension, previous valvular disease and use of sulfonamides had a significantly (p < 0.01) higher incidence among patients with discrepant troponin values. In the comparison of troponin T and troponin I from Abbott, there was a significantly higher occurrence of hypertension. In the comparison of troponin T and troponin I from Siemens, there was a significantly more frequent occurrence of the use of sulfonamides. In the comparison of the two assays for troponin I, there was a significant higher occurrence of previous valvular disease.

There were also near-significant findings (p = 0.01) for increased frequency of myocardial infarction at current admission in the comparison of troponin T and troponin I from Siemens, as well as the comparison of the two assays for troponin I. An increased frequency was anticipated for certain variables among patients with discrepant troponin values, such as reduced kidney function and heart-related conditions, this did not occur. There were no findings related to the patients' status one year later.

Interpretation

Hypertension is previously described as cause of greater increase in troponin I compared to troponin T. In this project, it is also speculated whether the interference of antihypertensive drugs can contribute to the observed discrepancy.

The use of sulfonamides has not previously been investigated in relation to discrepant troponin values. However, conditions treated with sulfonamides, such as kidney failure and heart failure, have previously been described as a cause of different levels of troponin I and troponin T. Here as well, analytical interference can be a possible contributing factor.

Previous valvular disease occurred more frequently among patients with discrepant values for the two assays for troponin I. At the same time, the assays for troponin I were not consistently discrepant in other significant comparisons with troponin T. This provides a basis for hypotheses related to method-specific differences and analytical interference.

Different kinetics for troponin I and troponin T probably explain the near-significant increased frequency of myocardial infarction at current admission in the comparison of troponin T and troponin I. The increased frequency among patients with discrepant troponin values for the comparison of the two troponin I assays, is probably due to assay specific factors.

This is a small study with a small sample size for each comparison but highlights the clinical challenge when using various troponin assays. The possible causal relationship require further exploration.