Group Cognitive Behavioural Therapy and Functional Impairment in Adolescents with ADHD

Abstract

Norsk sammendrag Kognitiv atferdsterapi i gruppe og funksjonsvansker hos ungdom med ADHD Ungdom med ADHD har kroniske og funksjonsnedsettende oppmerksomhetsvansker og/eller hyperaktivitet som hemmer dem i hverdagen. I tillegg er de ekstra sårbare for å ha samtidige emosjonelle vansker, lærevansker, atferdsvansker og økt risikoatferd. Medikamentell behandling kan dempe kjernesymptomene ved ADHD, men medisin er ikke for alle og mange avslutter behandlingen etter kort tid. Ungdom med ADHD mangler ofte ferdigheter for å mestre egne funksjonsvansker i hverdagen, og mange tar med seg vanskene over i voksenlivet. Behovet for ikke-medikamentell behandling er stort, men få studier har vært rettet mot ungdom. Kognitiv atferdsterapi (KAT) er anbefalt som tilleggsbehandling for pasienter med ADHD og komorbide tilstander. Kunnskap om behandlingseffekten av KAT for ungdom med ADHD er imidlertid mangelfull, og man trenger flere studier for å underbygge denne anbefalingen. Formålet med denne avhandlingen var å undersøke effekten av kognitiv atferdsterapi i gruppe som tilleggsbehandling til psykoedukasjon og medikamentell behandling for ungdom med ADHD. Vi ønsket også å vurdere måleegenskapene til den norske versjonen av utredningsinstrumentet Weiss Functional Impairment Rating Scale (WFIRS) for bruk ved utredning av funksjonsvansker hos ungdom med ADHD i BUP klinikk og for å evaluere behandlingseffekt i studien. Siden det er stor samsykelighet mellom ADHD og angstlidelser hos ungdom og årsaker til denne assosiasjonen er lite kjent, ønsket vi også å undersøke i hvilken grad vansker med eksekutive funksjoner og funksjonsvansker i hverdagen medierer forholdet mellom ADHD og angst. Studien baserer seg på data fra 114 ungdommer i BUP klinikk mellom 14 og 18 år med ADHD. Vi brukte ulike spørreskjema som kartlegger ADHD symptomer, funksjonsvansker og eksekutive funksjoner med ungdommene selv, deres foreldre og lærere som informanter. Deltagerne fylte i tillegg ut spørreskjema som kartla angst, depresjon, selvbilde, mestringstro og søvn. Data ble samlet i perioden februar 2017 til januar 2020. KAT som tilleggsbehandling til psykoedukasjon og medisinering for ADHD viste ingen ytterligere forbedringer verken på ADHD symptomer eller assosierte vansker sammenlignet med en kontrollgruppe som ikke fikk den samme tilleggsbehandlingen. En svakhet med studien var inklusjon av mange behandlingsmoduler og liten tid til trening på hver modul. Både WFIRS foreldrerapport og selvrapport viste akseptable måleegenskaper for bruk ved kartlegging av funksjonssvikt i en klinisk ungdomspopulasjon med ADHD. Ved kartlegging av sammenhenger mellom ADHD og angst, predikerte selvrapporterte oppmerksomhetssvikt symptomer, foreldre- og selvrapportert eksekutiv dysfunksjon og mål på funksjonssvikt angst hos ungdommene. ADHD symptomer alene predikerte ikke angst når vi kontrollerte for eksekutiv dysfunksjon og funksjonsvansker i en medieringsanalyse. Eksekutiv dysfunksjon medierte dette forholdet alene, mens funksjonsvanskene kun påvirket dette forholdet via eksekutiv dysfunksjon. Oppsummert tyder studien på at gevinsten av KAT som tilleggsbehandling til psykoedukasjon og medikamentell behandling fremdeles er uklar og bør studeres ytterligere før den anbefales for ungdom med ADHD. Funn ved vår studie og andre nyere studier tilsier at behandlingsprogram som inkluderer foreldre og som avgrenser behandlingen til noen få kjernemoduler kan ha større effekt. WFIRS foreldrerapport og selvrapport kan anbefales for bruk ved kartlegging av funksjonsvansker hos ungdom med ADHD. For ungdom med ADHD og samtidige angstlidelser bør eksekutive funksjoner kartlegges og støttetiltak iverksettes som del av en helhetlig behandlingsplan.

English summary Group cognitive behavioural therapy and functional impairment in adolescents with ADHD Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) is a persistent neurodevelopmental disorder that affects 5% of children and adolescents worldwide. It is characterized by inattention and/or hyperactivity with functional impairment in at least two life domains (DSM-5). ADHD is one of the most prevalent disorders in child and adolescent psychiatry (CAP) clinics, and it is often associated with behavioural disorders, psychiatric disorders, learning disorders, and risky behaviour. Pharmacological treatment is known to decrease the severity of the core ADHD symptoms, but some parents are resistant to medicating their children, and many patients discontinue treatment due to sideeffects or limited treatment effects. Additionally, medication does not give patients the skills needed to handle their symptoms and associated functional impairments. This is problematic since two out of three patients continue having the disorder into their adult lives. Cognitive behavioural therapy (CBT) is recommended as a supplemental treatment for young people with ADHD and comorbid disorders. Studies of CBT for adolescents are, however, limited, and more studies are needed to support this recommendation. The primary aim of this thesis was, to examine the efficacy of a group CBT as an addition to psychoeducation and pharmacological treatment for adolescents with ADHD in a randomized trial. Second, we wanted to explore the psychometric properties of the Norwegian version of the Weiss Functional Impairment Rating Scale (WFIRS) parent- and self-reports, to see if these instruments were appropriate for use with a clinical population of adolescents with ADHD, and for use in the evaluation of treatment effects. Finally, since anxiety disorders are common in this patient group and causes for this ADHD-anxiety association are poorly understood, we wanted to examine whether executive dysfunction and functional impairment mediate in this relationship. Increased knowledge in this area could potentially motivate more targeted treatment. The studies were based on data from 114 adolescents with ADHD between 14 and 18 years of age from a CAP clinic. Different questionnaires assessing ADHD symptoms, executive functions (EFs) and functional impairment were administered, with the participants, their parents, and teachers asinformants. Additionally, the participants completed measures of internalizing symptoms and selfimage. Data were collected between February 2017 and January 2020. The randomized controlled trial revealed no incremental treatment effect of a group CBT as follow up to psychoeducation and pharmacological treatment compared to the control condition regarding ADHD symptoms and accompanying impairments. Limitations with the CBT were the large number and low dosage of treatment components leading to restricted time for practice. The WFIRS parentand self-reports were both found to be acceptable for use in assessing functional impairment in a Norwegian clinical adolescent ADHD population. In the exploration of the associations between ADHD and anxiety, both self-reported ADHD inattentive symptoms, parent- and self-rated executive dysfunction and functional impairment predicted anxiety. ADHD symptoms alone were unable to predict anxiety when controlling for EFs and functional impairment in a mediation analysis. EFs mediated the ADHD-anxiety association alone and functional impairment mediated this relationship only through EFs. In conclusion, we were unable to find an incremental treatment effect of group CBT as a follow-up treatment in addition to psychoeducation and pharmacological treatment in adolescents with ADHD. However, this study, combined with newer research findings does suggest that the inclusion of parents and a focus on fewer treatment modules, leaving room for more extensive practicing of skills, may increase the effectiveness of this type of intervention. More studies are needed to support CBT as a follow-up treatment for this patient group. Moreover, the psychometric properties of the Norwegian version of the WFIRS parent- and self-reports were acceptable, and the instrument can thus be recommended for use in CAP clinics in the assessment of functional impairment in adolescents with ADHD. Since, executive dysfunction seems to mediate the ADHD-anxiety relationship, these functions should be assessed, and supportive measures should be integrated as part of a targeted treatment plan when working with adolescents with ADHD and comorbid anxiety.