Diagnostic and antimicrobial aspects of ventilator-associated pneumonia in an intensive care, low antimicrobial resistance prevalence setting

Abstract

Introduksjon. Håndteringen av ventilator-assosiert pneumoni (VAP) representerer dilemmaet mellom å sikre dekning av potensielt multiresistente patogener på den ene siden og på den andre siden redusere forbruket av bredspektret antibiotika. I denne studien beskriver vi mikrobiologisk etiologi og antimikrobiell behandling av VAP ved et universitetssykehus i Norge.

Metode og materiale. Denne retrospektive observasjonsstudien inkluderte pasienter over 18 år med ventilator-assosiert pneumoni som mottok invasiv respiratorbehandling i 48 timer eller mer i en intensivenhet i løpet av en toårsperiode. VAP-diagnosen ble stilt i henhold til diagnostiske kriterier fra Guidelines for the Management of Adults with Ventilator-associated Pneumonia fra 2005 av American Thoracic Society og Infectious Diseases Society of America. Vi brukte enkel deskriptiv statistikk til å beskrive pasientkarakteristika, diagnostiker aspekter, empirisk antimikrobiell behandling og de-eskaleringsstrategier.

Resultater. Av 459 intensivopphold med respiratorbehandling, ble 69 VAP-tilfeller inkludert. Mikrobiologisk etiologi ble fastslått for 78,1 % av alle tilfeller, og av disse utgjorde Gram-negative stavbakterier 42 (61,8 %) av alle isolerte patogener. Den hyppigst isolerte patogene mikroben var Staphylococcus aureus som utgjorde 15 (22,1 %) av alle isolerte patogener. Det hyppigste forskrevne empiriske antimikrobielle middelet var tredjegenerasjons cefalosporiner etterfulgt av karbapenemer. Til sammen utgjorde de 58 (84,1 %) av alle empiriske behandlingsregimer. Empirisk behandlingsregime ga adekvat antimikrobiell dekning i 45 (65,2 %) tilfeller, mens 7 (10,1 %) av tilfellene hadde inadekvat antimikrobiell dekning og 17 (24,6 %) hadde usikker dekning. Totalt 20 justeringer av antimikrobiell behandling ga 5 ekstra tilfeller av adekvat antimikrobiell dekning. De-eskalering av antimikrobiell behandling ble i retrospekt ansett som gjennomførbart i 32 tilfeller, men ble ikke gjort i noen av dem.

Konklusjon. Antimikrobiell behandling av VAP-pasienter var stort sett i henhold til nasjonale retningslinjer. Likevel manglet 13 % av tilfellene med etablert mikrobiologisk etiologi empirisk dekning. De-eskaleringsstrategier ble fullstendig neglisjert. Grundige studier over diagnostisk- og terapeutisk oppnåelse sammenliknet med kliniske praktiske retningslinjer gir verdifull innsikt.

Introduction. The management of ventilator-associated pneumonia (VAP) demonstrates the dilemma between providing coverage for potentially multi-drug resistant pathogens on one hand, and on the other hand reduce the consumption of broad-spectrum antibiotics. In this study we describe the microbiological aetiology and the antimicrobial therapy of VAP in a university hospital in Norway.

Method and materials. This observational retrospective study included adult patients with ventilator-associated pneumonia who received invasive mechanical ventilation for 48 hours or more in an intensive care unit (ICU) over a two-year period. VAP diagnosis was made in accordance with diagnostic criteria in the Guidelines for the Management of Adults with Ventilator-associated Pneumonia from 2005 by the American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America. We used basic descriptive statistics to assess patient characteristics, diagnostic aspects, empirical antimicrobial therapy, and de-escalation strategies.

Results. From 459 ICU-stays with invasive mechanical ventilation, 69 VAP cases were included. Microbiological aetiology was established for 78.1 % of all cases, of which Gram-negative bacilli, including Pseudomonas aeruginosa, accounted for 42 (61.8 %) of all isolated pathogens. The single most frequent pathogen was Staphylococcus aureus which accounted for 15 (22.1 %) of all isolated pathogens. The most frequently prescribed empiric antimicrobial agent was 3rd generation cephalosporin followed by carbapenems, together accounting for 58 (84.1 %) of all empiric regimens. Empiric regimen provided appropriate antimicrobial coverage in 45 (65.2 %) of all cases while 7 (10.1 %) cases had discordant antimicrobial coverage, and 17 (24.6 %) had uncertain coverage. A total of 20 adjustments in antimicrobial therapy yielded 5 extra cases of appropriate antimicrobial coverage. De-escalation of antimicrobial therapy was in retrospect deemed appropriate in 32 cases; however, it was not performed in any of them.

Conclusions. Antimicrobial therapy administered to VAP patients was mostly in accordance with national guidelines, although 13 % of aetiology-conformed cases did not have empirical coverage. De-escalation strategies were universally disclaimed. Rigorous studies on diagnostic and therapy performance as compared to clinical practice guidelines provide valuable insights.