Chronic Pelvic Pain: Assessment, Treatment and Outcomes – Data from a Tertiary Multidisciplinary Pain Center for Chronic Pain

Abstract

Sammendrag

Bakgrunn Kroniske bekkensmerter (CPP) er en vanlig, kompleks og ofte belastende smertetilstand. Det er begrenset kunnskap om tilstandens etiologi og den optimale håndteringen av bekkensmertepasienter. For kroniske smertetilstander generelt, har tverrfaglige tilbud vist seg å være effektive, og forskning indikerer at slike tilbud også kan være nyttige for bekkensmertepasienter. Det er imidlertid få studier som har evaluert bekkensmertepasienters nytte av slik utredning og behandling. Ettersom tverrfaglige tilbud er tids- og ressurskrevende, er evaluering nødvendig, både fra et pasientperspektiv og et samfunnsøkonomisk perspektiv. Eksisterende forskning understreker behovet for å evaluere nytteverdien av et tverrfaglig tilbud, faktorer som kan påvirke dets effektivitet, samt tidlig identifisering av bekkensmertepasienter som kan dra nytte av et slikt tilbud.

Formålet med studien var å øke kunnskapen om utredning, behandling og selvrapporterte utfall blant bekkensmertepasienter som fikk helsehjelp fra et regionalt, tverrfaglig smertesenter. Vi ønsket å sammenligne kroniske bekkensmertepasienter med andre kroniske smertepasienter (CNPP), vedrørende andel som; mottok utredning- og behandlingskonsultasjoner; hadde fullført utredning i løpet av ett år; og som mottok tverrfaglig kontra ikke-tverrfaglig utredning. I tillegg ønsket vi å sammenligne pasientenes opplevelse av helserelatert livskvalitet før og etter, og global opplevelse av endring (Patient Global Impression of Change, PGIC) etter ett år. Videre ville vi undersøke hvordan bekkensmertepasienters globale opplevelse av endring, var assosiert med andel som mottok utredning- og behandlingskonsultasjoner; andel som hadde fullført utredning i løpet av ett år; andel som mottok tverrfaglig kontra ikke-tverrfaglig utredning; pasientenes bakgrunnskarakteristika før oppstart, samt pasientenes symptomskårer før oppstart og ved ett års oppfølging. Avslutningsvis ønsket vi å beskrive og sammenligne bruk av smertestillende medikamenter blant bekkensmertepasienter og andre kroniske smertepasienter.

Metode En prospektiv kohortstudie basert på pasientrapportert og behandlerregistrert informasjon fra tre, regionale, tverrfaglige smertesentre i Norge. Pasientrapporterte data ble samlet inn via nettbaserte spørreskjema en måned før og ett år etter første konsultasjon ved smertesenteret. Før-konsultasjonsdata omfattet bakgrunnskarakteristika, symptomskårer og livskvalitet, mens etter-konsultasjonsdata omfattet livskvalitet og global opplevelse av endring. Behandlerregistrert informasjon inneholdt opplysninger fra (opp til) fire konsultasjoner per pasient, og ble hentet ut fra lokale kvalitetsregistre ved hvert senter.

Resultater Blant 934 samtykkende pasienter i studien, besvarte 687 (74 %) pasienter spørreskjema ved ett års oppfølging. Av disse, hadde 84 (12 %) pasienter kroniske bekkensmerter. Blant alle kroniske smertepasienter, mottok 52 % utredning (ingen behandling), mens 48 % mottok både utredning og behandling; 78 % hadde ikke fullført utredning i løpet av ett år; og 42 % mottok tverrfaglig utredning. Det var ingen signifikante forskjeller mellom bekkensmertepasienter og andre smertepasienter med hensyn til nevnte utrednings- og behandlingskarakteristika. Vedrørende helserelatert livskvalitet, var det ingen endringer i domeneskårer blant bekkensmertepasientene ved ett års oppfølging, og heller ikke forskjell mellom bekkensmertepasienter og andre smertepasienter. Det var imidlertid en forskjell mellom pasientgruppene når det gjaldt global opplevelse av endring, hvor en større andel bekkensmertepasienter rapporterte forbedring. Hele 36 (43 %) bekkensmertepasienter følte seg «bedre» etter ett år, i motsetning til 154 (26 %) av andre smertepasienter (p<0,01). Videre, for bekkensmertepasienter, var opplevelse av forverring assosiert med å ha fullført utredning i løpet av ett år (p=0,02). Opplevelse av forbedring var grensesignifikant assosiert med å være kvinne (p=0,09), signifikant assosiert med rapportering av «ingen til subklinisk insomni» før oppstart (p=0,04) og grensesignifikant assosiert med antall år med smerter, hvor pasienter som opplevde forbedring hadde gjennomsnittlig 5,8 år med smerter, mens de som opplevde forverring hadde hatt smerter i gjennomsnittlig 9,3 år (p=0,12). Bekkensmertepasienter brukte smertestillende medikamenter i større grad enn andre smertepasienter (p=0,01), hvor selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI)/serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (SNRI), pregabalin, benzodiazepiner, Z-hypnotika og opioider alle ble hyppigere anvendt.

Konklusjon Denne studien indikerer at kroniske bekkensmertepasienter kan dra nytte av utredning og behandling i et tverrfaglig smertesenter, muligens i enda større grad enn andre kroniske smertepasienter. For bekkensmertepasientene kan det imidlertid virke som at rapportering av klinisk insomni, muligvis mannlig kjønn, det å ha fullført utredning i løpet av ett år, samt mange år med smerter, kan være assosiert med negative pasientrapporterte utfall etter ett år. Flere studier med bedre og mer spesifikk registrering av behandlingsdetaljer og behandlerinformasjon er nødvendig for å øke forståelsen av hvilke faktorer som kan påvirke pasientenes utfall.

Abstract

Objective Chronic pelvic pain (CPP) is a common, complex and burdensome pain condition. Our knowledge on etiology and optimal management is limited. For chronic pain patients in general, multidisciplinary management have shown to be effective, and current research indicates that it also is beneficial for CPP patients. However, few evaluations have been done. Due to its resource-demanding nature, evaluations of multidisciplinary management are desirable and necessary, from both a resource distribution and patient perspective. Existing research underlines the need to further investigate the role of multidisciplinary management, factors impacting its efficacy and early identification of CPP patients who may benefit from such management.

In the present study, the overall purpose was to increase knowledge regarding assessment, treatment and self-reported outcomes of patients consulting a tertiary multidisciplinary pain center for CPP. The specific aims were to compare CPP and chronic non pelvic pain (CNPP) patients in relation to the distribution of received assessment and treatment consultations; the assessment status (assessment completed versus not completed); and the assessment strategy received (multidisciplinary versus non-multidisciplinary). In addition, we wanted to compare post versus pre-changes in health-related quality of life and reported impression of change between CPP patients and CNPP patients. Further, among the CPP patients to investigate how patients’ impression of change was associated with received assessment and treatment consultations or not; having completed assessment or not; and having received multidisciplinary or non-multidisciplinary assessment; patient background characteristics at baseline; and pre-consultation (baseline) symptom scores. Finally, to describe and compare between CPP and CNPP patients the use of pain medications.

Methods This is a prospective cohort designed study, using patient self-reported outcomes and health providers’ information from Norwegian tertiary multidisciplinary pain centers for chronic non-malignant pain (CNMP). Patient self-reported information was collected through web-based questionnaires one month prior and one year after the initial consultation. Pre-consultation data included background characteristics, symptom scores and quality of life, whereas post-consultation data involved quality of life and personal impression of change. Health care providers’ information encompassed (up to) four patient consultations and was retrieved from each of the local quality registries.

Results Out of 934 CNMP patients consenting to be recorded at one of the three tertiary multidisciplinary pain centers at baseline, 687 (74 %) patients answered the self-report package at one year follow-up. Out of the 687 patients, 84 (12 %) had a CPP diagnosis. Among CNMP patients, 52 % received assessment consultations only (no treatment), whereas 48 % received both assessment and treatment consultations; 78 % had not completed their assessment; and 42 % received multidisciplinary assessment. No significant differences were found between the CPP and CNPP patients in regard to the assessment and treatment characteristics investigated. Regarding quality of life, for the CPP group, there were no changes in any of the domain scores after one year follow-up, nor were there any differences between the CPP patients and CNPP patients regarding mean score changes in any of these domains. However, at one year follow-up, a larger proportion of the CPP patients than of the CNPP patients reported feeling better, since as many as 36 (43 %) of the CPP patients had a global impression of improvement after one year, as in contrast to only 154 (26 %) in the CNPP category (p<0.01). For CPP patients, those having status as “completed assessment” by one year follow-up, reported to a larger degree a worsening of their condition (p=0.02). Further, there was a borderline significant difference regarding CPP patients’ gender (p=0.09), with a higher proportion of women than men reporting feeling “better”, and reporting “no to subclinical insomnia” at baseline was associated with patients reporting feeling “better” at one year follow-up (p=0.04). Also, among the CPP patients, a borderline statistically significant finding concerned the mean number of years patients had lived with pain, where patients that reported feeling “better” had a mean of 5.8 years with pain, while those with poorer Patient Global Impression of Change (PGIC) ratings at one year follow-up, had a mean of 9.3 years (p=0.12). CPP patients had used or were still using pain modifying medications to a larger extent than the CNPP patients (p=0.01), and selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI)/serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRI), pregabalin, benzodiazepines, Z-hypnotics and opioids were all more frequently used.

Conclusion The present study indicates that CPP patients may benefit from management in a multidisciplinary pain center, possibly even more than CNPP patients. However, reporting clinical insomnia, possibly male gender, having completed their assessment at the pain center and larger number of years with pain may be negatively associated with the CPP patient’s outcome after one year. But, further studies with better registrations and specifications on actual treatment details from health personnel are needed to increase our understanding of factors that may impact patient outcomes.