Det grønne korset - et pasientsikkerhetsinitiativ

Abstract

Introduksjon: Spesialisthelsetjenesten har forbedringspotensial angående å melde og lære av pasientsikkerhetshendelser. Det grønne korset anvendes for å fasilitere dette. Tidligere studier på arbeidsmetoden er ikke kjent. Hensikten med studien er å beskrive sykepleiernes opplevelse av kulturen knyttet til å melde og lære av pasientsikkerhetshendelser i en postoperativ seksjon, før og etter pilotering av arbeidsmetoden Det grønne korset. Metode: Kvalitativt eksplorerende deskriptivt design med fokusgruppeintervju som datainnsamlingsmetode, ble gjennomført før og etter pilotering av Det grønne korset. Informantene besto av 22 sykepleiere ved en postoperativ seksjon i Helse Sør-Øst. Intervjuene ble tatt opp på lydbånd, ordrett transkribert og analysert med kvalitativ innholdsanalyse. Resultat: Før piloteringen fremkom temaet Kultur for å melde og lære med forbedringspotensiale. Sykepleierne opplevde det viktig å melde, men meldte mest uønskede hendelser grunnet komplisert meldesystem. De opplevde mangelfull læring av meldte hendelser. Etter pilotering fremkom temaet Økt fokus på åpenhet og læring. Sykepleierne meldte flere pasientsikkerhetshendelser, også nestenhendelser. Det var økt åpenhet om disse, og de lærte av hverandre. Flere synlige tiltak ble etterlyst. Kulturen bar preg av personfokus på feil både før og etter piloteringen. Konklusjon: Studien antyder at Det grønne korset er et nyttig pasientsikkerhetsinitiativ, som bedrer kulturen for å melde og lære av pasientsikkerhetshendelser.

Background/Introduction: The Specialist Health Care Services has the potential to improve reporting and learning from patient safety incidents. The Green Cross method facilitates this. No previous studies are known. The aim of this study is to describe how the nurses' experience the culture of reporting and learning from patient safety incidents in a post-operative unit, before and after piloting the Green Cross method. Method: Qualitative exploratory descriptive design with focus group interviews as a data collection method, were conducted before and after piloting the Green Cross Method. The informants consisted of 22 nurses at a post-operative unit in South-Eastern Norway Regional Health Authority. The interviews were tape recorded, transcribed verbatim and analyzed by qualitative content analysis. Result: Before piloting, the theme A culture to report and learn with potential for improvement emerged. The nurses found it important to report but reported mostly adverse incidents due to a complicated reporting system. They experienced inadequate learning from reported incidents. After piloting, the theme Increased focus on transparency and learning emerged. The nurses increased patient safety incidents reporting, including near misses. They experienced increased transparency and learning from each other. The nurses wanted more noticeable actions. The culture regarding errors was person focused, both before and after piloting the Green Cross method. Conclusion: This study shows that the Green Cross method is a useful patient safety initiative, improving the culture of reporting and learning from patient safety incidents.