Variasjon og uønsket variasjon i kvalitet i omsorgstjenestene - En kunnskapsoppsummering

Abstract

BAKGRUNN

Denne kunnskapsoppsummeringen er første leveranse i forbindelse med et oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet om å fremskaffe kunnskap om variasjon og uønsket variasjon i kvalitet i omsorgstjenestene. Omsorgstjenester er av oppdragsgiver avgrenset til ulike former for hjemmetjenester, slik som hjemmesykepleie, praktisk bistand og opphold i institusjon, herunder sykehjem.

Basert på en gjennomgang av norsk og nordisk litteratur, er følgende variasjonsaspekter beskrevet og diskutert:

• kommunenes tildelingspraksiser

• befolkningens tjenestetilgang og tjenestebruk

• kommunenes dekningsgrader og ressursbruk

• yngre og eldre brukere

• offentlige og private tilbydere

• objektive kvalitetsdimensjoner- og indikatorer (tjenestekvalitet)

• subjektive kvalitetsvurderinger

• kvalitetsarbeid i kommunene

METODE

I arbeidet med kunnskapsoppsummeringen har vi anvendt:

1. systematiske litteratursøk i nasjonale og internasjonale forskningsdatabaser

2. usystematiske litteratursøk i nasjonale og internasjonale databaser

3. snøballmetoden (gjennomgang av referanselistene i publikasjoner fra de systematiske og usystematiske søkene)

4. forfatternes referansebibliotek fra tidligere arbeider med tematikken, samt uformelle forespørsler til forfatternes nettverk

HOVEDFUNN OG KONKLUSJON

Til sammen er 143 publikasjoner beskrevet.

Kunnskapsoppsummeringen indikerer utfordringer og uønsket variasjon på flere områder innenfor omsorgstjenestene. Dette gjelder særlig innenfor faglig rettede kvalitetsdimensjoner:

• medisinske helsetjenester og legemiddelgjennomgang

• tannhelsetilbudet

• infeksjonsforekomst i sykehjem

• innleggelse og reinnleggelse i sykehus

• oppfølging av ernæring

Stor variasjon innen disse områdene gir grunn til bekymring for om faglige retningslinjer følges og om lovpålagte tilbud mangler, er mangelfulle eller har åpenbart lav kvalitet i noen kommuner. Dette vil være til ugunst for dagens brukere og for potensielle framtidige brukere i disse kommunene.

Det er videre dokumentert stor variasjon når det gjelder organisering og prioritering innen omsorgstjenestene. Etter vår vurdering er slik variasjon ofte naturlig og å forvente, gitt de faktiske ulikhetene som eksisterer mellom kommunene. Dette gjelder for:

• kommunenes tildelingspraksiser

• kommunenes dekningsgrader av tjenestene (tjenesteprofil)

• kommunenes ressursbruk og prioriteringer

Hva ved denne variasjonen som er uheldig og uønsket, og hva som er uproblematisk og til og med gunstig, er dels en faglig, dels en politisk og dels en vurdering som må gjøres av tjenestemottakerne og deres pårørende. Like fullt vil vi trekke fram fire funn fra kunnskapsoppsummeringen, relatert til organisering og prioritering, som peker i retning av uønsket variasjon:

• Mangelfull behovsutredning, ulikheter i tildelingsgrunnlaget, mangelfull informasjon til søkerne og mangelfull ivaretakelse av søkernes klagerett fører til at like situasjoner og samme type behov, lidelser og tilstander står i fare for å bli behandlet ulikt og ikke gis likeverdige tiltak og tjenester. Slik variasjon må ut fra et befolknings-, bruker- og myndighetsperspektiv anses som uønsket og vil kunne føre til at brukere ikke får lik tilgang til tjenester de har behov for og krav på.

• Kommuner med lav dekning av både helsetjenester i hjemmet og ulike typer opphold på sykehjem har høyere antall liggedager på sykehus for utskrivningsklare pasienter, sammenlignet med andre kommuner. Dette er en indikasjon på at disse kommunene har et uberettiget lavt nivå av omsorgstjenester, hvilket truer myndighetenes mål om at alle borgere skal ha lik tilgang til likeverdige tjenester av tilfredsstillende kvalitet. Slik lav dekningsgrad kan både fra et befolknings-, bruker- og myndighetsperspektiv anses som uønsket.

• Noen kommuner har lav dekning av dagaktivitetstilbud for personer med demens. Det kan ha negative konsekvenser for demensrammedes livskvalitet og muligheter til å fortsette å bo i eget hjem og det kan ha negative konsekvenser for pårørendes livskvalitet.

• Forskjeller i ‘omsorgsregimer’ mellom yngre og eldre brukere indikerer en uberettiget variasjon som myndighetene bør sette inn tiltak for å forebygge ved å etablere aldersuavhengige finansieringsordninger og regelverk.

I oppsummeringens diskusjonsdel foretar vi en bredere og mer prinsipiell drøfting av ønsket og uønsket variasjon i skjæringspunktet mellom statlig styring, standardisering, lokal tilpasning, lokal autonomi og innovasjon.