Dokumentasjon av sykepleie: et aksjonsforskningsprosjekt i Setesdal

Abstract

I denne rapporten presenteres det som er gjort i forsknings- og utviklingsprosjektet «Dokumentasjon av sykepleie». Prosjektet har foregått i følgende fire Setesdalkommuner i perioden oktober 2010 - juli 2012: Bykle, Valle, Bygland og Evje. Setesdal regionråd er ansvarlig for prosjektet, som er et delprosjekt i tilknytning til det større interkommunale helseprosjekt som har pågått i samme kommuner i mer eller mindre samme tidsrom. Universitetet i Agder har vært representert ved Senter for omsorgsforskning, Sør. Hensikten med prosjektet har vært å kartlegge rutiner i forhold til det å dokumentere sykepleie. Det har vært gjennomført intervju av utvalgte ansatte i hjemmesykepleie og sykehjem, og en spørreundersøkelse ut mot øvrige ansatte i samme arena. Det har vært sentralt å være aktivt ute i praksisfeltet for å delta i gjeldende praksis og vurdere denne praksis opp imot faglige og juridiske krav. Målet har vært å kartlegge eventuelle mangler og deretter kvalitetssikre rutiner og prosedyrer. I tillegg har det vært et mål å utvikle eventuelle tiltak som kan bidra til en faglig og juridisk forsvarlig praksis. Resultatene viser mangelfulle rutiner i daglig praksis knyttet til det å dokumentere sykepleie. Spesielt gjelder dette hvordan behovet for helsehjelp kartlegges, da i forhold til det som er bestilt av helsehjelp. Dette fører til ytterligere utfordring når de elektroniske behandlingsplanene skal utvikles. Kartlegging av behov for helsehjelp er en sentral del av det å dokumentere helsehjelp, og behandlingsplanen er avhengig av en grundig kartlegging for å være planlagt faglig forsvarlig. Det elektroniske pasientjournalsystemet (EPJ), der de daglige nedtegnelser dokumenteres i «plan og rapport»-modulen, har en funksjonalitet og et brukergrensesnitt som ikke er intuitivt i bruk. Det er i dag utfordrende å utvikle en behandlingsplan over planlagt helsehjelp i elektronisk pasientjournal. Det krever mange «klikk» inn i utallige «rom» for å ferdigstille en behandlingsplan. Helsepersonell har derfor problemer i forhold til å benytte EPJ som et arbeidsredskap i den daglige praksis. Det anbefales at ledere i pleie- og omsorgstjenestene løfter denne utfordring videre til sentrale myndigheter. Det er kommunen som enhet som har ansvar for at ansatte har et egnet verktøy for å kunne utføre de lovpålagte plikter. Samtidig har alt helsepersonell ansvar for å bidra i forhold til de behov de har for å gjennomføre den juridisk forsvarlige dokumentasjonen, samt at aktuelle verktøy understøtter arbeidsprosessene. Helsedirektoratet bør utfordres i forhold til utvikling av tydelige nasjonale standarder. Med det menes standarder om hva de elektroniske pasientjournalsystem skal ha av innhold i modulen for behandlingsplan og helsehjelp. Dette er en sammensatt utfordring der flere aktører bør ta ansvar slik at praksis kan innfri i forhold til fag og juss.