Optimal timing for behandling av femurfrakturer hos multitraumepasienter

Abstract

Bakgrunn – Tidspunktet for margnagling av femurfrakturer hos multitraumepasienter er omdiskutert. For tidlig margnagling av fysiologisk ustabile pasienter kan øke risikoen for komplikasjoner. For å redusere denne risikoen benyttes ofte ekstern fiksasjon som en midlertidig løsning. Det er likevel begrenset kunnskap om hvordan tidspunkt for margnagling påvirker utfall som mortalitet og liggetid i en norsk traumepopulasjon. I denne studien undersøkte vi om tidspunktet for margnagling var assosiert med forskjeller i 30-dagers mortalitet og liggedøgn blant norske multitraumepasienter.

Materiale og metode – Denne studien var en del av en upublisert nasjonal kohortstudie som undersøkte kirurgi blant multitraumepasienter med Injury Severity Score (ISS) >15. I vår studie så vi på pasienter som ble margnaglet for femurfrakturer i perioden 2015-2022. Pasientene ble delt i to kohorter: kohort 1 (kun margnagling) og kohort 2 (ekstern fiksasjon og margnagling). Ekstern fiksasjon ble brukt som en proxy for utsatt margnagling. Primærutfallet var 30-dagers mortalitet, og sekundærutfallet var liggetid på sykehus. Fishers eksakte test og Mann-Whitney U test ble benyttet for å undersøke forskjeller mellom kohortene med hensyn på utfall, alder, kjønn, ISS, pre-injury ASA og skademekanisme. Multivariabel lineær regresjon ble brukt for å vurdere sammenhengen mellom liggetid og mulige forklaringsvariabler, og logistisk regresjon ble benyttet for å identifisere prediktorer for kohorttilhørighet.

Resultater –Totalt 12 av 276 pasienter døde i løpet av de første 30 dagene, uten signifikant forskjell mellom kohortene (p = 0,736). Median liggetid var 9 døgn (interkvartilbredde 5-16) i kohort 1, og 21 døgn (interkvartilbredde 13-31) i kohort 2 (p < 0,001). Videre var median ISS 22 (interkvartilbredde 18-27) i kohort 1 og 27 (interkvartilbredde 22-38) i kohort 2 (p < 0,001). ISS og kohorttilhørighet var assosiert med antall liggedøgn etter justering for andre variabler (B = 0,009, 95% KI: 0,004–0,013, p < 0,001). Høyere ISS var assosiert med økt sannsynlighet for utsatt margnagling (OR: 1,067, p < 0,001).

Fortolkning – Vi fant ingen signifikant forskjell i 30-dagers mortalitet mellom kohortene. Behovet for midlertidig ekstern fiksasjon var assosiert med høyere ISS og flere liggedøgn på sykehus. Funnene kan tyde på at norske ortopeder har tilpasset tidspunktet for margnagling hos multitraumepasienter etter pasientenes fysiologiske tilstand.

Background: The ideal timing of intramedullary nailing (IMN) of femoral fractures in polytrauma patients is controversial. Early surgery on physiologically unstable patients can exacerbate an ongoing inflammatory process and increase the risk of complications. To reduce this risk, an external fixation device can be used as a temporary solution, with definitive orthopedic treatment when the patient is physiologically stable. There is limited knowledge about how different treatment strategies affect mortality and length of hospitalization in the Norwegian trauma population. The purpose of this study was to investigate whether timing of IMN was associated with differences in 30-day mortality and length of hospitalization in the Norwegian trauma population.

Material and method: This study was part of an unpublished national cohort study that investigating surgical treatment of polytrauma patients with an Injury Severity Score (ISS) >15. Our study focused on the timing of IMN of femoral fractures in polytrauma patients in the period 2015-2022. Patients were divided into two cohorts: cohort 1(only IMN) and cohort 2(IMN and external fixation), where external fixation was used as a proxy for delayed IMN. The primary outcome was 30-day mortality, and the secondary outcome was length of hospitalization. Fisher's exact test and Mann-Whitney U test were used to investigate differences between the cohorts. A multivariable regression model was used to assess the relationship between length of hospitalization and covariables, and a logistical regression model was used to identify predictors for cohort placement.

Results: A total of 12 out of 276 patients died within the first 30-days, with no significant difference between the cohorts (p = 0.736). Median length of hospitalization was 9 days (IQR 5-16) in cohort 1 and 21 days (IQR 13-31) in cohort 2 (p <0.001). The median ISS was 22 (IQR 18-27) in cohort 1 and 27 (IQR (22-38) in cohort 2 (p < 0.001). ISS and cohort were significant predictors for length of hospitalization after adjusting for other variables (B = 0.009, 95% CI: 0.004-0.013, p < 0.001). ISS was assosiated with an increased probability for late IMN (OR: 1.067, p < 0.001).

Interpretation: A significant relationship between timing of IMN and 30-day mortality was not observed. A need for external fixation was associated with prolonged hospitalization and higher ISS. Patients with a high ISS more often received delayed surgery, which may reflect a good assessment of the polytrauma patient’s physiological status among Norwegian orthopedic surgeons.