Bruk av gentamicin som oppstartsantibiotikum ved St. Olavs hospital HF - en prospektiv observasjonsstudie

Abstract

Hensikt: Antibiotisk terapi med aminoglykosidet gentamicin i kombinasjon med enkelte betalaktam-antibiotika er anbefalt som standard empirisk oppstartsbehandling ved en rekke infeksjoner, spesielt alvorlige infeksjoner, i Nasjonal faglig retningslinje for antibiotikabruk i sykehus. Aminoglykosider er derimot forbundet med alvorlige bivirkninger som nyre- og ototoksisitet, noe som potensielt kan være bidragsytende til restriktiv bruk av disse midlene. I nasjonal retningslinje er det angitt doseanbefalinger ved ulike indikasjoner, samt dosejustering etter kroppsmasseindeks, og det er beskrevet spesifikke situasjoner der bruk av aminoglykosider bør unngås. I Norge har en ekspertgruppe utarbeidet en prosedyre som gir anbefalinger og veiledning omkring serumkonsentrasjonsmålinger, dosejusteringer og doseringsintervall av aminoglykosider, som kan bidra til optimal behandling og redusere risiko for toksisitet. Hensikten med denne studien var å kartlegge etterlevelse av nasjonal retningslinje ved behandling med gentamicin, herunder oppstartsdose, indikasjon for behandling og valg av kombinasjonsbehandling. Videre ønsket vi å avdekke forhold knyttet til dokumentasjon i journal, monitorering av gentamicin og hvilke vurderinger som lå til grunn for dosejusteringer, hvilke verktøyer som ble benyttet i dosejusteringer, og hvilke antibiotikavalg som ble gjort ut fra dyrkningsfunn og resistensbestemmelser. Metode: Studien ble utført gjennom prospektiv identifisering av inneliggende pasienter over 16 år som mottok behandling med gentamicin for akutt infeksjon ved utvalgte medisinske og kirurgiske avdelinger på St. Olavs hospital HF i Trondheim, fra medio november 2023 til medio januar 2024. Datainnsamlingen foregikk fortløpende under pasientoppholdet. Resultat: Totalt 176 pasienter ble identifisert til å ha mottatt behandling med gentamicin, hvorav 166 pasienter møtte inklusjonskriteriene. Totalt 41 % (68 av 166) av pasientene mottok oppstartsdose med gentamicin utenfor anbefalinger i nasjonal retningslinje og uten justering av oppstartsdose etter justert kroppsmasse, sammenlagt. Majoriteten av pasientene, 87 % (145 av 166), ble startet på gentamicin i akuttmottaket. Informasjon som gjelder videre monitorering av gentamicin ble dokumentert i innkomstjournal hos 6,0 % (10 av 166). Gjennomsnittlig behandlingsvarighet var 3 dager. Dosejustering av gentamicin ble utført hos 18,1 % (30 av 166), hvorav det for 33,3 % (10 av 30) ikke var dokumentert årsak til dosejustering. Vi fant at 41,0 % (68 av 166) fikk overgang til mer bredspektret antibiotika-regime ved seponering av gentamicin, hvorav det for 17,6 % (12 av 68) ikke var dokumentert årsak til bytte. Konklusjon: Vår studie viser at en betydelig andel av pasientene ikke får anbefalt oppstartsdose eller justering av oppstartsdose mot kroppsmasseindeks. Det kan derfor tenkes at det er et potensiale for å bedre etterlevelsen av Nasjonal faglig retningslinje for antibiotikabruk i sykehus når det gjelder oppstartsdosering av gentamicin. Vi finner også manglende dokumentasjon av viktige opplysninger relatert til behandlingen for flere pasienter, som dosejustering, monitorering og årsak til endring av antibiotikaregime.

Background: The aminoglycoside gentamicin in combination with certain beta-lactam antibiotics are recommended as initial therapy for a broad array of infections, especially severe ones, by the national clinical practice guideline. Aminoglycosides are however associated with severe adverse events such as nephro- or ototoxicity, potentially contributing to the restrictive use of these agents. The national guideline provides dose recommendations for various indications, as well as dose adjustment according to body mass index, and specific situations where the use of aminoglycosides should be avoided are described. In Norway, a team of experts has developed a procedure that provides recommendations and guidance on serum-concentration monitoring and aminoglycoside dosing intervals, which may contribute to reduce the risk of toxicity and suboptimal treatment. The objective of this study was to survey compliance with national guidelines for treatment with gentamicin, including initial dose, indication for treatment and choice of combination treatment. Furthermore, we sought to investigate factors related to documentation, gentamicin monitoring, dose adjustments and transition to other regimens based on culture findings and antimicrobial susceptibility testing. Method: We conducted a prospective observational study at St. Olavs university hospital. Possible inclusions were identified by visiting a selected number of medical and surgical wards. Patients eligible for inclusion were >16 years of age and prescribed therapy with gentamicin during their stay, from mid-November 2023 to mid-January 2024. Collection of data were performed continuously during the patient's stay. Results: A total of 176 patients were identified during the period of data collection, having received treatment with gentamicin, of whom 166 patients met the inclusion criteria. A total of 41 % (68 of 166) received a starting dose of gentamicin inconsistent with recommendations in the national guideline and without adjustment of the initial dose according to adjusted body mass, combined. For the majority, 87,0 % (145 of 166), therapy with gentamicin was initiated in the emergency room department. Information concerning further monitoring of gentamicin was documentet in the admission note for 6,0 % (10 of 166). The mean duration of treatment was 3 days. Dose adjustments were made to 18,1% (30 of 166), of which 33,3 % (10 of 33) were undocumented. Upon discontinuation of gentamicin, a total of 41,0 % (68 of 166) were switched to a more broad-spectrum antimicrobial regimen, of which 17,6 % (12 of 68) were undocumented. Conclusion: The study shows that a significant number of patients do not receive the recommended starting dose or adjustment of the starting dose against body mass index. It is therefore conceivable that there is a potential to improve compliance with the national clinical practice guidelines when it comes to the starting dose of gentamicin. Furthermore, we found a lack of documentation regarding important information related to treatment with gentamicin for several patients, such as dose adjustment, monitoring and justification for switching the antimicrobial regimen.