Quality and safety for inpatients on the ward after surgery: Development, evaluation and implementation of a new tool, the Efficacy Safety Score (ESS).

Abstract

SAMMENDRAG Adekvat smertebehandling hos opererte pasienter er viktig for en god rekonvalesens. Hovedproblemet i smertebehandling er å balansere nytte mot risiko og bivirkninger. På sengepost blir vurdering og dokumentasjon av postoperative smerter ofte usystematisk og ufullstendig, noe om kan føre til utilfredsstillende smertelindring og hindre optimale pasientforløp. Målet med denne avhandlingen var å utvikle et nytt skåringsverktøy til støtte i rutinemessig behandling av postoperativ smerte på sengepost, med opprettholdt sikkerhet. Et slikt skåringsverktøy bør kartlegge smerte i flere dimensjoner, samt bivirkninger som kvalme/oppkast og ubehag, våkenhetsgrad, og hjerte- og lungefunksjon. Dette for å kunne identifisere pasienter som trenger ytterligere vurdering og spesifikk behandling. Skåringsverktøyet bør inkludere en anbefalt terskelverdi for å tilkalle hjelp. Avhandlingen består av tre artikler. Den første artikkelen beskriver utviklingen og valideringen av skåringsverktøyet. Data fra en studie av 182 pasienter og et internasjonalt ekspertpanel ble brukt for å finne relevant innhold til skåren. Resultatet ble kalt Efficacy Safety Score (ESS). Vi testet deretter ESS i en studie av 207 pasienter opp mot varslingsverktøyet Modified Early Warning Score (MEWS) og informasjon fra pasientjournalene. ESS identifiserte flere hendelser angående kvaliteten på pasientbehandlingen enn hva MEWS og journalinformasjon gjorde. ESS samsvarte med MEWS og journalene om pasientsikkerhet og alvorlige hendelser. Den andre artikkelen beskriver en studie av 195 pasienter, tilfeldig delt i to grupper for å vurdere forløpet av det første døgnet etter kirurgiske inngrep. Pasientene i den ene gruppen fikk vanlig oppfølging, mens de i den andre fikk oppfølging med ESS kombinert med trådløs måling av blodtrykk, puls, pust, oksygenmetning og temperatur (Wireless Patient Monitoring - WPM). Pasientene som ble fulgt opp med ESS og WPM ble raskere mobilisert etter operasjonen, fikk mer smertestillende, anga lavere smertenivå og høyere tilfredshet med behandlingen enn de som fikk vanlig oppfølging. Artikkel tre beskriver en internasjonal studie ved to sykehus for å vurdere om bruk av ESS som tilkallingsalgoritme etter operasjon ville påvirke mobilisering, ikke-kirurgiske komplikasjoner og lengde på sykehusopphold. Vi fordelte 1152 pasienter tilfeldig til tre grupper; oppfølging med ESS, oppfølging med en verbal smerteskår eller til en kontrollgruppe. Vi fant ingen forskjell i grad av mobilisering eller ikke-kirurgiske komplikasjoner mellom gruppene. Gruppen fulgt opp med ESS hadde kortere sykehusopphold enn kontrollgruppen

SUMMARY

Adequate treatment of postoperative pain and minimising side effects is essential for optimal patient recovery. The main problem in pain treatment is balancing benefits against risk and side effects. Unfortunately, for postoperative patients on the hospital ward, monitoring, assessment and documentation of quality issues, like pain and nausea, are often non-systematic and inadequate, leading to insufficient pain relief. This thesis aimed to develop a new score as a supportive tool for routine postoperative pain management while maintaining patient safety. The score should assess key recovery quality parameters such as multidimensional pain, nausea/vomiting and discomfort, and basic safety parameters like level of consciousness and respiratory and circulatory function. The goal should be to identify patients needing further specific diagnostics and treatment. The score should hence include a call-out algorithm to get assistance when required. Three published papers support this thesis. Paper I describes the development of the new Efficacy Safety Score (ESS) using data from a pilot study of 182 patients followed by a consensus process to identify relevant score items. We tested the ESS in a prospective observational study of 207 patients against Modified Early Warning Score (MEWS) and routine journal data. The ESS identified more issues regarding the quality of care than MEWS and journal information. The ESS correlated with MEWS and journal information on safety issues and serious adverse events. Paper II describes a randomised controlled study of 195 patients receiving standard care or intervention with the ESS combined with continuous wireless patient monitoring (WPM) of vital signs. The aim was to investigate if the ESS and WPM systems would improve clinical outcomes. The intervention resulted in more rapid mobilisation, more dedicated use of opioids, lower pain levels and increased patient satisfaction. Paper III describes an international prospective observational study at two hospitals. We assessed the influence of ESS’ call-out algorithm on postoperative pain management and its side effects on length of hospital stay (LOS), mobilisation and non-surgical complications. We randomly assigned 1152 patients to three groups; follow-up with ESS, follow-up with a verbal pain score or a control group. We found no difference in the degree of mobilisation or non-surgical complications between the groups. However, the group followed up with ESS had a shorter LOS than the control group.