Pasientsikkerhet i operasjonsrom - En kvalitativ studie av sikkerhetskultur og pasientsikkerhet i operasjonsrom

Abstract

Helsevesenet er ikke så trygt som det burde være, og i USA er det funnet at medisinske feil som kunne vært forhindret fører til død for en betydelig andel mennesker hvert år. Selv om tallene på dette er noe omdiskutert kan de likevel gi en indikasjon på at det medisinske feltet med fordel kan igangsette tiltak for å unngå uønskede hendelser av denne type. Det er ingen grunn til å tro at dette ikke er et problem her i Norge også. Det har ikke vært forsket mye på sikkerhetskultur ved norske sykehus, og det er med bakgrunn i det at denne studien undersøkte dette temaet. Problemstillingen oppgaven søker å besvare er: Hvilket syn på menneskelige feil har denne organisasjonen og hvordan kommer dette til uttrykk i arbeidet for å redusere menneskelige feil? Studien har et eksplorerende kvalitativt design med semistrukturerte intervju som metode for innsamling av data. Ni informanter, ved et norsk sykehus, fra ulike yrkesgrupper tilknyttet operasjonsrom på samme klinikk ble intervjuet, og tematisk analyse ble benyttet for å analysere data. Tre hovedtema ble identifisert i analysen: Persontilnærming til menneskelige feil, kommunikasjon og samarbeid i operasjonsteam og uklarheter med avvikssystemet. Resultatene indikerer at klinikken har en persontilnærming til menneskelige feil, noe som kom til uttrykk i hvordan informantene vektla individuelle faktorer som det å være skjerpet når de snakket om hvorfor feil skjedde og hva som ble gjort for å forebygge mot feil. Dette kan hemme godt sikkerhetsarbeid. På operasjonsstuen så teammedlemmene blant annet ut til å ha lite innsikt i hverandres arbeidsoppgaver på tvers av yrkesgruppene. Sett opp i mot egenskaper ved robuste organisasjoner og team er det en rekke forbedringer som kan være fordelaktig for å bedre teamarbeidet og pasientsikkerheten på operasjonsstuen. Avvikssystemet har et tilsynelatende ubrukt potensiale, da det var svært variabelt hva informantene meldte avvik på, og det var et sterkt fokus på individet som årsak til feil og som forebyggende løsning. Flere tiltak blir anbefalt for å øke antall innsendte avvik og kvaliteten på disse. Da vil potensialet for læring økes og avvikssystemet vil kunne gi et mer representativt bilde av situasjonen på klinikken. Funnene i studien er liknende det som er funnet ved sykehus i andre land.