Assessment of Trunk Controlin Children and Adolescents with Cerebral Palsy: A neglected perspective?

Abstract

Et av hovedproblemene for mange barn, unge og voksne med cerebral parese (CP) er at de har redusert trunkus kontroll. Disse vanskene påvirker deres evne til å sitte og gå. Under gange er trunkus kontroll spesielt viktig, ettersom to tredjedeler av kroppsmassen er lokalisert i de øvre to tredjedeler av kroppshøyden, noe som gjør at kroppen har et høyt tyngdepunkt, og dermed blir ustabil. Likevel neglisjeres disse vanskene ofte når ressurskrevende behandlinger for å bedre gangfunksjonen vurderes. Slike behandlinger omfatter blant annet intramuskulære injeksjoner med botulinum toxin (BoNT-A), pumpebehandling med baklofen, ortopediskkirurgiske inngrep, og/ eller ortoser.

Dette kan delvis skyldes at det er få etablerte metoder for å undersøke trunkus kontroll i daglig klinisk arbeid, og at det er få studier som har undersøkt trunkus kontroll under gange i CP populasjonen. Hovedmålet med denne avhandlingen har derfor vært å bidra til bedre undersøkelse og forståelse av trunkus kontroll hos barn og ungdom med CP, både i sittende og under gange. Mer spesifikt var målet å identifisere og evaluere kliniske verktøy som undersøker trunkus kontroll samt å evaluere påliteligheten (intra- og inter observatør reliabilitet) og gyldigheten (validitet) av et slikt verktøy; Trunk Impairment Scale (TIS). Videre var det et mål å undersøke trunkus kontroll under gange samt å undersøke sammenhengen mellom trunkus kontroll i sittende og under gange.

I den første studien, en systematisk litteratur oversikt, identifiserte vi 22 kliniske verktøy som undersøker trunkus kontroll hos barn, ungdom og voksne med CP. Vi fant begrenset dokumentasjon av måleegenskapene til disse verktøyene, og informasjonen om egenskapen til å måle endring (responsiveness) var spesielt begrenset. Mangelen på verktøy som kan måle endring er en begrensning for gjennomføring av behandlingsstudier. I den andre studien fant vi at TIS, en av testene inkludert i den systematiske litteratur oversikten, viste høy inter- og intra observatør reliabilitet samt god validitet hos barn og ungdom med CP. I studie tre fant vi at barn og ungdom med CP hadde signifikante vansker med trunkus kontroll under gange, undersøkt med et 3-dimensjonalt askelerometer festet på nedre del av trunkus. Vanskene med trunkus kontroll ble reflektert gjennom økte trunkus akselerasjoner og mindre regularitet mellom steg, og de tenderte til å øke med økende alvorlighetsgrad av CP samt med økende gang hastighet. Til slutt, i studie fire, fant vi en moderat sammenheng mellom trunkus kontroll i sittende, undersøkt med en «del-test» av Trunk Control Measurement Scale og TIS, og trunkus kontroll under gange, undersøkt med et askelerometer festet på nedre del av trunkus.

Av relevans for klinisk praksis er at funnene i denne studien tyder på at de mindre tidkrevende «del-skalaene» kan benyttes for å innhente informasjon om trunkus kontroll under gange.

Det er et stort antall undersøkelsesverktøy beregnet på å undersøke trukus kontroll i ulike situasjoner tilgjengelig. Denne avhandlingen understreker at det er begrenset dokumentasjon av hvor godt disse verktøyene faktisk måler trunkus kontroll, og spesielt hvor gode de er til å måle effekt av behandling («responsiveness»). Våre resultater bekrefter at barn og ungdom med CP har vansker med trunkus kontroll både i sittende og under gange, og avhandlingen gir ny kunnskap om sammenhengen mellom disse to ulike oppgavene. Denne informasjonen bør føre til at fokuset i forbindelse med planlegging av intervensjoner som har til hensikt å bedre gangfunksjonen, utvides til også å omhandle en vurdering av pasientens trunkus kontroll.

Poor trunk control is a primary impairment in children, adolescents, and adults with cerebral palsy (CP) and influences their activities in daily life such as sitting and walking. In the latter case, trunk control is especially important since two-thirds of the body mass (head, arms, and trunk) is located in the upper two-thirds of the body height, thus making the body unstable. Nonetheless, in the decision process leading to “gait interventions,” such as orthopedic surgery, botulinum toxin injections, intrathecal baclofen, and/or the application of orthoses, the focus is mainly on the lower extremities.

This may partly be due to few established methods for assessment of trunk control in daily clinical work, and that few studies have examined trunk control during gait in children and adolescents with CP. The main aim of this thesis is therefore to contribute to better assessment and understanding of trunk control in children and adolescents with CP, both in the sitting position and during gait. The specific aims during the research were to identify and evaluate clinical tools to assess trunk control and to evaluate the intra- and inter-observer reliability and construct validity of one such tool: the Trunk Impairment Scale (TIS). Further aims were to investigate trunk control during gait, and finally to investigate the relationship between trunk control during sitting and during gait.

In the first study, a systematic literature review, 22 clinical tools for assessment of trunk control in children, adolescents and adults with CP were identified. However, there was moderate or limited evidence for the measurement properties of the tools, and scarce information on the measurement property responsiveness. The latter is a limitation for intervention research which is dependent of the ability to evaluate change. In the second study, it was found that the TIS, one of the tools included in the review, showed high intraand inter- observer reliability, and the construct validity of the test involving children and adolescents with CP was considered as good. In the third study, children and adolescents with CP were found to have significant difficulties with trunk control during gait, which was assessed with a trunk-worn accelerometer. The difficulties were reflected in higher trunk acceleration and less regularity between strides than in children with typical development. These problems seemed to rise with increasing gross motor impairment and increasing speed. Finally, in the fourth study, a moderate relationship was found between trunk control during sitting assessed with a subscale score of the Trunk Control Measurement Scale and the TIS and trunk control during gait assessed with a trunk-worn accelerometer. With regard to relevance for clinical practice, the findings of the latter study suggest that the some of the less time-consuming subscales may be used to gain information on trunk control during gait.

A large number of assessment tools of trunk control are available. This thesis reveals that there is limited evidence for the measurement properties of the tools, especially for responsiveness. The results confirm that children and adolescents with CP have impaired trunk control both during sitting and gait, and provide new knowledge of the relationship between the two tasks. This information may expand the focus on the lower limbs in gait assessment in children and adolescents with CP to include assessment of the trunk.