Timelines in Lung Cancer Diagnostic Workup

Abstract

Lange ventetider for å starte kreftutredning eller -behandling fører til bekymring og oppfattes som en medisinsk risiko som kan påvirke mulighetene til å få effektiv behandling. Derfor er det innført krav til ventetider i mange land. Det er imidlertid ikke sikkert at raskere kreftutredning bedrer kvaliteten av kreftbehandlingen. Lungekreft er en av de vanligste kreftformene, har dårlig prognose, og er den kreftformen som tar flest liv. Derfor mener vi at lungekreft er godt egnet som modellsykdom for å studere organiseringen av kreftutredningen. De norske retningslinjene anbefaler at tid fra sykehuset mottar en henvisning for mistenkt lungekreft til behandlingen starter skal være ≤35 dager for cellegift og ≤42 dager ved kirurgi eller strålebehandling. St. Olavs hospital- Trondheim universitetssykehus, i Trondheim, valgte standardiserte pasientforløp som forbedringsmetode. Vi har gjennomført en retrospektiv gjennomgang av pasientjournaler til alle pasienter som ble diagnostisert med lungekreft ved lungeavdelingen på St. Olavs hospital i 2011-2013. Målsetningen var å undersøke om det er grunn til å tro at det er mulig å redusere utredningstiden slik at den anbefalte forløpstiden overholdes, og om det å overholde forløpstiden kan føre til bedre overlevelse. Vi gjennomførte tre delstudier: 1. De eksisterende utredningstidene var ikke undersøkt, og klinisk erfaring tilsier at mange pasienter ikke kan starte behandling innenfor tidsrammene av medisinske årsaker. Totalt startet 49% behandling innen anbefalt tid. Til og med blant de minst kompliserte pasientene, definert som pasienter som gjennomgikk 0-1 vevsdiagnostiske undersøkelser og som ikke hadde utsettelser >3 dager som følge av komplikasjoner ved diagnostikken eller behandling for komorbide tilstander eller akutt sykdom, ble kravet møtt hos kun 66%. 2. Vi undersøkte årsakene til forsinkelser blant pasienter der de første CT-bildene indikerte stadium I-II og som fikk kurativ behandling. Vi fant at det ble gjort flere undersøkelser enn strengt tatt nødvendig, og at man ved bedre planlegging ville redusert antall diagnostiske prosedyrer samtidig som man ville spart tid, penger og ressurser. Dersom alle var blitt optimalt utredet ville andelen som kunne startet behandling innenfor anbefalt tid økt fra 40% til 80%. 3. Totalt sett hadde pasienter som startet behandling innenfor anbefalt forløpstid kortere median overlevelse enn de som ventet lenger. Imidlertid var det ikke en slik sammenheng i alle behandlingsgruppene, hvilket tilsier at utredningstid alene ikke er en uavhengig prognostisk faktor eller en valid indikator for kvaliteten på helsetjenesten. Konklusjonen er at bedre organisering av lungekreftutredningen kan forbedre utredningstiden signifikant. Vi mener derfor at man bør implementere et mer optimalt pasientforløp i tråd med det vi foreslår. Framtidig forskning kan vise om implementeringen lykkes, og avklare om det er en assosiasjon mellom utredningstid og overlevelse.

Long waiting time for cancer diagnosis and treatment causes anxiety and is conceived as a medical risk that may reduce the chances for a successful treatment, target times from referral until start of treatment has therefore been set in many countries. However, it is not evident that speeding up diagnostic workup for suspected cancer improves the quality of cancer care. Lung cancer is one of the most common types of cancer, the survival time is short, and it is the type that causes most cancer-related deaths. We therefore believe it is a highly relevant model disease for studying the organization of cancer care. In Norway, timely lung cancer treatment is defined as ≤35 days until chemotherapy and ≤42 days until surgery or radiotherapy from a referral letter for suspected lung cancer is received at public hospitals. St. Olavs hospital- Trondheim University Hospital, in Trondheim, Norway, chose clinical pathways as the strategy for improvement. We performed a retrospective chart review of consecutive lung cancer patients diagnosed in 2011-2013 in the Department of Thoracic Medicine at St. Olavs hospital. We aimed to investigate whether there are reasons to believe that it is possible to reduce the time until start of treatment to comply with Norwegian recommendations, and whether such a reduction might improve survival. We performed three sub-studies: 1. The actual timelines were unknown, and we hypothesized that delays had medical explanations. Among all patients, 49% started timely treatment. However, even among the least complex, defined as undergoing ≤1 tissue sampling procedure and having no delays of >3 days due to complications to a diagnostic procedure, or treatment for comorbid conditions or intercurrent disease, the timeframes were met in only 66%. 2. We identified reasons for delay among patients presenting with stage I-II on the base-line CT scan who were eligible for curative treatment. We found that the patients underwent more tissue sampling procedures than necessary, and that more optimal decision making would have reduced the number of tissue sampling procedures and concurrently saved time, money and resources. If an optimal pathway for diagnostic workup had been applied in all patients, the numbers starting treatment within the recommended timeframes would have increased from 40% to 80%. 3. Overall, median survival was significantly shorter among patients who started treatment within the recommended timeframes compared to those waiting longer. However, the impact varied significantly between important subgroups treatment, indicating that time until treatment start alone is not an independent prognostic factor or a valid indicator of the quality of healthcare. To conclude, better organization of lung cancer diagnostic workup may significantly improve the timelines. Our suggestions for a more optimal clinical pathway should therefore be implemented. Future research may show if the implementation succeeded and clarify if there is an association of time to treatment and survival.