The trauma system and the patient - a national, regional and individual perspective

Abstract

Sammendrag Traumesystemet og pasienten - et nasjonalt, regionalt og individuelt perspektiv Morbiditet og mortalitet som følge av traumatiske skader utgjør på verdensbasis en betydelig helseutfordring både for samfunnet og det enkelte individ. Kunnskap om den historiske utviklingen, epidemiologiske utviklingstrekk og implementering av traumesystemer er et viktig element for å bidra til en kontinuerlig kvalitetsheving av den behandlingen disse pasientene mottar. Selv om skader utgjør en av våre største folkehelseutfordringer har man hatt begrenset kunnskap om epidemiologi og behandling av potensielt alvorlig skadde pasienter, både i Norge og i Midt-Norge. Delarbeid 1 er en nasjonal tverrsnitts studie som inkluderer alle førti-en norske sykehus som mottok potensielt alvorlig skadde pasienter i 2011. Vi observerte en betydelig reduksjon av antall sykehus over tid og at mange sykehus fremdeles mottok et lite antall pasienter. På et nasjonalt nivå bidro akuttsykehus med traumefunksjon betydelig i den primære vurderingen av traumepasienter. Vi konkluderte med at den fremtidige utviklingen av traumesystemet må ta hensyn til utfordringene med en spredt befolkningsstruktur og geografiske utfordringer veid opp mot behovet for sykehus med tilstrekkelig pasientvolum og behovet for intervensjoner til riktig tid. Delarbeid 2 er en retrospektiv multisenter observasjons studie som inkluderer 2323 pasienter ved åtte sykehus innenfor et definert geografisk område (Midt-Norge). Vi observerte at kun et lite antall av pasientene ble definert som alvorlige skadde pasienter, og at de fleste av disse pasientene mottok endelig behandling ved det regionale traumesenteret. Akuttsykehus med traumefunksjon bidro i betydelig grad, ettersom mer enn halvparten av alle pasienter initialt ankom disse sykehusene og at majoriteten av disse pasientene mottok sin endelige behandling der. Vi konkluderte med at i en region med et spredt nettverk av sykehus, geografiske utfordringer, lav andel av alvorlige skadde pasienter, er det avgjørende for et bra behandlingsutfall at det foreligger optimal triage, desentralisert kapasitet for tidlig stabilisering og effektiv overføring av pasienter til institusjon med endelig behandlingsmulighet. Delarbeid 3 er en studie med 1191 potensielt alvorlig skadde pasienter i arbeidsfør alder, hvor man benyttet retrospektive traumeregisterdata fra syv sykehus som ble koblet med nasjonale administrative databaser. Målet var å beskrive sammenhengen mellom hvordan skadealvorlighet på lang sikt påvirker evnen til å komme tilbake i jobb og behovet for medisinske støtteordninger. Vi observerte at pasienter med mindre og moderate skader hadde to- til tre ganger større risiko for å benytte medisinske støtteordninger i oppfølgningsperioden, sammenlignet med tiden før skaden. Median tid for å komme tilbake i jobb, var henholdsvis 1, 4 og 11 måneder hos pasienter med mindre, moderate og alvorlige skader. Studien bekreftet at alvorlige skader gir betydelige langtidseffekter, men viste også at pasienter med mindre og moderate skader har høyere risiko for negative langsiktige helseeffekter enn tidligere vist. Samlet bidrar artiklene til økt basiskunnskap om organiseringen, behandlingen og utkomme hos potensielt alvorlig skadde pasienter. Dette er viktig når man skal innføre traumesystemer, foreta analyser av nøkkelindikatorer og evaluere kvalitet innen traumeomsorgen. I tillegg understreker funnene også viktigheten av langtidsoppfølgning hos dem med mindre og moderate skader, som et ledd for å redusere samfunnets totale skadebyrde.

Summary The trauma system and the patient - a national, regional and individual perspective Morbidity and mortality following traumatic injuries constitute a substantial global health challenge affecting both the society and the individual. Knowledge of the historical background, epidemiological development trends and implantation of trauma care systems is important to provide a basis for continuous improvement in the quality of care for those affected. Even though the burden of injury constitutes a major public health challenge, there has been insufficient knowledge on the epidemiology and management concerning potentially severely injured patients both in Norway and the region of Central Norway. A trauma system consists of several elements which contribute to a systematic approach and management throughout the chain of care, including injury prevention measures. This thesis consists of three studies relating to key aspects of the health care provided to patients with traumatic injuries; on a national, regional and individual level. Study 1 was a cross-sectional study including all forty-one Norwegian hospitals receiving potentially severely injured patients in 2011. The aim was to describe the Norwegian trauma system by identifying the number and distribution of hospitals receiving trauma patients, the hospital structure development and the caseload of potentially severely injures trauma patients within these hospitals. We observed that there over time had been a substantial reduction of number of contributing hospitals, and that many hospitals still received a small number of patients. On a national level acute care hospitals contributed substantially in the primary evaluation of trauma patients. We concluded that the future development of the Norwegian trauma system needs to address the balance between a scattered population structure and geographical challenges, and adequate hospital caseloads and need for timely interventions. Study 2 was a retrospective multicenter observational study including 2323 patients in eight hospitals within a defined geographical region (Central Norway). The aim was to provide a detailed description of epidemiology, resource use, transfers among hospitals and outcomes for potential severely injured patients prior to implementation of a formal trauma system. We observed that only a small number of patients were defined as severe trauma, of which the majority of these received definite care at the regional major trauma center. Acute care hospitals contributed substantially as more than half of all patients initially presented in these hospitals and the majority of them here received their definitive care. We observed a low mortality of only two per cent among patients included. We concluded that in a region with dispersed network of hospitals, geographical challenges, and low rate of major trauma cases, emphasis on optimal triage, decentralized services` capability of early stabilization, and efficient transfer of patients to definite care is crucial. Study 3 was a study of 1191 potentially severely injured patients in the working age population, using retrospective trauma register data from seven hospitals linked with Norwegian administrative databases. The aim was to describe the association between injury severity and long term impacts of trauma on return to work and need for medical benefits in these patients. We observed that patients with minor and moderate injuries had a two- to threefold increase in the risk of receiving medical benefits throughout the follow-up period, compared to pre-injury levels. Median times after injury until return to work were 1, 4 and 11 months for patients with minor, moderate and severe trauma, respectively. The study showed that although severe injury is well known to have substantial long term effects, minor and moderate trauma have a higher risk of long term negative health effects than previously shown. Together, these studies provide increased knowledge regarding organization, treatment and outcome in potentially severely injured patients. This is important when implementing trauma systems, undertaking comparative analysis of key trauma system indicators and evaluating the quality of trauma care. In addition the findings emphasize the importance of longer-term follow up in those patients with minor and moderate injuries in order to reduce the total burden injuries have on the society.