Pain and stress in preterm infants - The impact of early skin-to-skin contact after birth on mother and child and the pain-relieving effect of skin-to-skin and different doses of sucrose

Abstract

Smerte og stress hos premature barn - Påvirker hudkontakt etter fødsel de premature barna og deres mødre, og hvordan virker hudkontakt og små doser sukker som smertelindring? Bakgrunn Premature barn har fra fødsel større utfordringer enn barn født til termin fordi de fødes på et tidspunkt hvor alle organsystemer er umodne. Dette fører til at de trenger behandling på en nyfødtintensivavdeling og hjelp til mange nødvendige funksjoner som for eksempel respirasjon, ernæring og opprettholdelse av adekvat kroppstemperatur. I tillegg til at foreldre og barn ofte blir adskilt fra hverandre etter fødselen, blir barna også utsatt for gjentagende stressende og smertefulle prosedyrer som en del av diagnostisering og behandling. På grunn av sitt umodne nervesystem er premature barn mer følsomme for smerte enn større barn og voksne. Ubehandlet og vedvarende smerte og stress kan ha mange negative konsekvenser både på kort og lang sikt og det er derfor viktig å finne metoder som kan bidra til å lindre smerte og redusere stress. Denne avhandlingen består av fire separate studier hvor formålet har vært å undersøke effekten av tidlig hud-mot-hud kontakt rett etter fødsel for premature barn, og hudkontakt og små doser sukkervann som smertelindring ved smertefulle prosedyrer. Metode I den første studien inkluderte vi 90 moderat premature barn født vaginalt mellom svangerskapsuke 32°-346. Studien var et samarbeid mellom St. Olavs Hospital, Sykehuset i Vestfold og Universitetssykehuset i Nord Norge. Målet var å se om tidlig hudkontakt mellom foreldre og barn etter fødsel var trygt og gjennomførbart sammenlignet med kuvøse og overflytting til nyfødtavdeling. Trygghet var definert som kroppstemperatur >36.5°C (normotermi) målt i løpet av de første 30 minuttene etter fødsel og blodsukker >2 mmol/L (normoglykemi) målt før andre måltid. Vi ønsket også å undersøke om hudkontakt kunne gjennomføres med samme personellressurs som kuvøse. Som en oppfølging av denne studien ble det planlagt en randomisert kontrollert studie hvor vi inkluderer premature barn født mellom svangerskapsuke 28° -316 og med vekt over 1000 gram («kengurustudien»), Dette er en samarbeidsstudie mellom St. Olavs Hospital, Drammen sykehus og Sørlandet sykehus, Kristiansand. Her undersøker vi om det er forskjell på barn som får hudkontakt med mor inntil to timer etter fødsel, og barn som legges i en kuvøse og overflyttes til en nyfødtavdeling. Familiene følges fra fødsel og fram til barnet er fem år. I to ulike smertestudier har vi undersøkt a) den smertelindrende effekten av to doser sukkervann ved blodprøvetaking, og b) om hudkontakt han ha en tilleggseffekt som smertelindring sammenlignet med standardbehandling ved øyeundersøkelse. Standardbehandling besto av smertelindrende øyedråper, sukkervann, narresmokk og foreldre-tilstedeværelse. Begge studiene har et randomisert kontrollerte crossover design hvor primærutkomme er smerterespons målt med smerteverktøyet Premature Infant Pain Profile (PIPP). Studie a) er en samarbeidsstudie mellom St. Olavs Hospital og Lower Umfolozi Regional War Memorial Hospital i Empangeni, Sør Afrika, hvor totalt 53 barn er inkludert. Studie b) er en studie gjennomført på nyfødt intensiv, St. Olavs Hospital hvor totalt 35 barn er inkludert. Resultater Vi fant ingen forskjell i kroppstemperatur eller blodsukker på barn som fikk hudkontakt rett etter fødsel sammenlignet med kuvøse. Det ble heller ikke avdekket behov for økte personell ressurser ved tidlig hudkontakt. I den randomiserte studien («kengurustudien») pågår datainnsamling, og per juni 2018 var 64 barn og deres mødre inkludert i studien. I studien av to ulike doser sukkervann, ga den høyeste dosen signifikant bedre effekt enn den laveste. Smerteskår 30 sekunder etter blodprøvetakingen viste ingen forskjell. Vi fant ingen forskjell i smerteskår om barnet hadde hud-mot-hud kontakt med mor/far eller om undersøkelsen ble gjort i kuvøse med foreldrene tilstede under øyeundersøkelsen. Diskusjon/konklusjon Tidlig hudkontakt for moderat premature barn ser ikke ut til å øke risikoen for hypotermi eller hypoglykemi. Framtidige resultater fra den pågående randomiserte studien kan få konsekvenser for den initiale håndteringen av premature barn født fra svangerskapsuke 28. Denne studien vil også bidra til økt forståelse av hvordan tidlig hudkontakt etter fødsel påvirker premature barn og deres mødre. Mens den høyeste dosen sukkervann viste seg å være mest effektiv som smertelindring ved blodprøvetaking, viste ikke hudkontakt å ha en ytterligere smertelindrende effekt ved øyeundersøkelse sammenlignet med kuvøse. Sammenlignet med tilsvarende studier var smerteresponsen lavere i vår studie. Man kan derfor spekulere på om tilstedeværelse av foreldre hadde en smertelindrende effekt i begge grupper.

Abstract Background From birth, preterm infants face multiple challenges due to their immaturity. They are often in need of medical interventions like breathing support, nutritional support and measures to maintain adequate body temperature. At the end of second, and during the third trimester, the preterm brain undergoes an enormous growth and development. In this period, the preterm infant is often separated from their parents in a neonatal intensive care unit (NICU). In addition, they are exposed to multiple and repetitive painful and stressful procedures caused by their medical condition. We know that preterm infants are even more sensitive to pain than older infants and adults because of their immature nervous system. Early and repeated exposure to stress and pain in preterm infants may have adverse effects in the short and long-term, and it is, therefore, important to determine interventions that could contribute to alleviating pain and reducing stress. This thesis contains four studies investigating the effect of early skin-to-skin contact (SSC) following delivery in preterm infants, and the effect of SSC and different volumes of sucrose on procedural pain. Methods In Paper I, we included 90 moderately preterm infants vaginally delivered at the gestational age (GA) of 32°-346 weeks. This was a cooperation between St. Olavs University Hospital, Vestfold Hospital Trust and University Hospital of North Norway. The aim of the study was to determine if early SSC in the delivery room was safe and feasible with existing personnel resources. Outcomes were safety evaluated by body temperature >36.5 °C measured within 30 minutes after delivery, and a first blood glucose >2.0 mmol/1 measured before the second meal. Based on this study, a randomised controlled trial (RCT) including preterm infants with a GA of 28° -316 weeks was designed (Paper II). The RCT is a cooperation between St. Olavs University Hospital, Kristiansand Hospital and Drammen Hospital, and the aim is to investigate whether SSC following delivery affects early and late outcomes compared to standard care for preterm infants. Data on mother/infant are obtained from birth until five years after delivery. We also conducted two studies on pain. In Paper III, the effect of two different doses of sucrose at blood sampling was compared. The study was a cooperation between St. Olavs University Hospital and Lower Umfolozi Regional War Memorial Hospital in Empangeni, South Africa and included 53 infants. In Paper IV we investigated if SSC had an additional pain-relieving effect compared to standard care at eye examinations. Standard care included topical anaesthesia, sucrose, a pacifier and a parental presence. This study was conducted at NICU, St. Olavs University Hospital and comprised 35 infants. Both studies on pain had a randomised crossover design and the pain response was measured with the Premature Infant Pain Profile (PIPP). Results No significant differences in body temperature or blood glucose were found between those who received SSC following delivery or standard care in an incubator. Skin-to-skin care was also implemented without any increase of personnel resources. By June 2018, 64 mother-infant pairs had been included in the ongoing RCT (paper II). In the study where two different doses of sucrose were compared (Paper III), we found a significant difference in favour of the higher dose during the procedure. Immediately after the procedure, no significant difference in pain score between the groups was found. In Paper IV, SSC with mother/father or standard care in an incubator at eye examination showed no difference in the pain score between the groups. Discussion/conclusion Based on the results of body temperature and blood glucose, early SSC following delivery for moderately preterm infants appears to be safe and feasible. The results from the ongoing RCT will have important implications for how we care for very preterm infants immediately after delivery. It will also increase our understanding of how early SSC affects very preterm infants and their mothers in the short and long term. While the higher dose of sucrose was more effective during blood sampling (Paper III), SSC did not provide an additional pain-relieving effect compared to standard care during eye examination when the parents were part of the multidimensional approach in the standard care group (Paper IV).