Metoder og verktøy for analyse og læring av ulykker

Abstract

Målet med oppgaven er å bidra med kjennskap til gode metoder for kartlegging av ulykker og å belyse metoder for å utvikle klassifisering og kategorisering av ulykkesdata i Ulykkeshåndtering, særlig for bakenforliggende årsaker. Det også et mål å belyse forhold som fremmer og hemmer læring av ulykker i Arbeidstilsynet. Det at alvorlige ulykker skal meldes til Arbeidstilsynet, gir etaten mulighet til å systematisere og analysere fakta fra disse ulykkene. Arbeidstilsynet gjennomfører tilsyn i virksomheter som nylig har hatt alvorlige ulykker. Ulykkene kartlegges og registres i databasen Ulykkeshåndtering, som er i dag er etatens beste kilde til kunnskap om ulykker. I kartlegging av ulykker er det viktig å bruke ulykkesmodeller for å skape felles bilder (Sklet, 2004). Det er også viktig å ha gode verktøy for å kunne gjøre seg nytte av den informasjonen den informasjonen som kommer frem under kartlegginger av ulykker. Særlig hvis store mengder data skal analyseres. Metoder og verktøy utvikler seg i takt med nye kunnskaper og ny teknologi. Det er derfor interessant å utforske nye verktøy for å få nye muligheter til å få kunnskap om ulykker. For at Arbeidstilsynet skal kunne lære av ulykkene er det viktig at det er gode vilkår for læring i etaten. Det er også en forutsetning at ulykkene rapporteres, både fra virksomheter og internt i Arbeidstilsynet i Ulykkeshåndtering. I oppgave blir det sett på hvordan det legges til rette for læring i etaten generelt, og spesielt for læring av ulykker. Det vil bli testet to metoder for kartlegging av bakenforliggende årsaker til ulykker. Metodene for kartlegging av ulykker vil bli testet på ulykker i bygg og anleggsbransjen. Bygg- og anleggsbransjen er blant de mest risikoutsatte bransjene i Norge, der det skjer mange ulykker. Bransjen har tre ganger så mange skader med fravær som arbeidstakere i andre bransjer. Dette medfører at bransjen er interessant med hensyn til å utforske gransknings- og kartleggingsmetoder. En nytilsatt inspektør i Arbeidstilsynet får tildelt en fadder. Kunnskap om erfaringer og praktisk utøvelse av tilsynsoppgaven deles med den nytilsatte inspektøren og det overføres taus kunnskap gjennom observasjon, imitasjon og praksis. Det regionale kompetansenettverket gjør bruk av inspektørenes erfaringer og sørger for deling via innspill til det nasjonale kompetansenettverket. Det at kun alvorlige ulykker meldes til Arbeidstilsynet, gjør at innmeldte ulykker ikke vil være en pålitelig kilde til å få oversikt over sikkerhetstilstanden i landet. For at rapportering av uønskede hendelser skal gi noe av verdi for sikkerhetsarbeidet må det også fokuseres på nestenulykker som kunne ha gitt alvorlige skader og reagere proaktivt på slike hendelser. Det kan være uheldig at faktaopplysninger om ulykker samles inn både for å skaffe informasjon som gir et godt grunnlag for forebyggende arbeid og for Arbeidstilsynets reaksjoner overfor virksomheten. Hvis målet er å lære av en hendelse er det viktig med tillit til at informasjon om feil og mangler som kan ha ført til en hendelse, blir brukt til læring og forbedringer og ikke til å klandre og straffe. Feltene i Arbeidstilsynets Internt skjema for kartlegging av ulykke som omhandler årsaker til en ulykke er i fritekst. Dette kan gjøre kartleggingen av bakenforliggende årsaker til ulykker avhengig av kompetansen og forståelsen til den inspektøren som skal registrere ulykkesdata. Samtlige inspektører som ble intervjuet mener at det kunne vært mer avkrysning i skjema. De fleste presiserer samtidig at det er viktig at det er klart hva avkrysningsalternativene betyr, og at det er mulighet for å svare annet og å utdype med fritekst hvis det ikke er noen avkrysningsmuligheter som passer. Det er også viktig at skjemaet ikke må blir for statisk, da det kan endre seg over tid hva det er fokus på. Storybuilder er et verktøy som fungerer både med ganske få og med veldig mange ulykker. Det er ikke nødvendig med veldig mye kompetanse hverken for verktøyet eller for selve kartleggingen. Det er i tillegg mulig å ta i bruk klasser og kategorier for bakenforliggende årsaker inn i eget ulykkesregister. Hales modell fungerer bra med kartlegging av få saker. Metoden er imidlertid veldig tidkrevende, både med intervju og med systematisering i etterkant av intervju. Både Hales modell og Storybuilder kan fungere som et bindeledd mellom inspektører og analyseavdelingen og kan bidra til at rapporter fra tilsyn ved ulykker støtter opp under etatens behov for en database for analyse og læring