Upper limb function early after stroke: Results from the Norwegian Constraint-Induced Therapy Multisite Trial (NORCIMT)

Abstract

Sammendrag på norsk Armfunksjon tidlig etter hjerneslag Resultater fra den Norske Constraint-Induced Therapy Multisenter Studien (NORCIMT) Mange metaanalyser og nasjonale retningslinjer innen rehabilitering etter hjerneslag anbefaler intensiv og oppgaveorientert trening. Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT) er én av treningsmetodene som har fokus på disse to elementene. Det finnes mange studier som har undersøkt CIMT i kronisk fase etter hjerneslag, men det er lite kunnskap om etterlevelse av en slik intensiv behandlingsprotokoll i tidlig fase. Det mangler også kunnskap om når det er best å starte opp CIMT. Dessuten er detaljert kunnskap om utvikling av grepstyrke begrenset. Hovedmålsetning med denne avhandlingen var å bidra til økt kunnskap om 1.) etterlevelse av CIMT gjennomført i løpet av de første ukene etter hjerneslag, 2.) langtidseffekt av tidlig versus senere gjennomført CIMT, og 3.) hvordan forskjellige aspekter av grepstyrke utvikler seg i løpet av det første året etter hjerneslag. Datamaterialet fra deltakerne som ble inkludert i «Norwegian Constraint-Induced Therapy Multisite Trial» (NORCIMT) ble brukt i alle de tre artiklene i avhandlingen. Studien inkluderte 47 personer med mild til moderat hjerneslag. I den første artikkelen ble etterlevelse av behandlingsprotokollen av NORCIMT undersøkt ved å analysere behandlingsskjemaene til de 24 deltagerne som fikk CIMT i tidlig fase (7-28 dager etter hjerneslaget). Resultatene viste generelt god etterlevelse av protokollen med tanke på tilstedeværelse i terapitimene, men deltakerne brukte mindre tid enn planlagt på trening av funksjonelle oppgaver. Kun en tredjedel av behandlingstiden ble brukt til ren motorisk aktivitet. Etterlevelsen av behandlingen var positivt assosiert med progresjon i behandlingen og negativt assosiert med alder. I den andre artikkelen ble det gjennomført en studie hvor gruppen som fikk standardbehandling i tidlig fase fikk tilbud om CIMT 6 måneder senere. Dette for å sammenligne langtidseffekten av CIMT i tidlig fase med CIMT gjennomført i sen fase etter hjerneslaget. I løpet av 1-års oppfølging viste begge gruppene signifikant fremgang på alle utfallsvariabler. Gruppen som fikk tidlig CIMT viste imidlertid raskere gjenvinning av motorisk funksjon og finmotorikk, og var i mindre grad avhengig av hjelp etter intervensjonen. Etter 6 måneder hadde begge gruppene kun lett nedsatt funksjon og det var ingen forskjell mellom gruppene. Det var heller ingen forskjell mellom gruppene etter den sene intervensjonsperioden eller ved 1-års oppfølging. I den tredje artikkelen ble utvikling av grepstyrke i det første året etter slaget undersøkt på en undergruppe av deltakerne i NORCIMT studien. I tillegg til økt trettbarhet, det vil si redusert evne til å opprettholde maksimal grepstyrke, viste detaljerte målinger at maksimal grepstyrke og evnen til å øke grepstyrke raskt var tydelig redusert i affisert hånd tidlig etter hjerneslag, sammenlignet med ikke-affisert hånd. Alle målinger viste markant forbedring i løpet av 1-års oppfølging og nærmet seg verdiene på ikke-affisert side. Det var størst fremgang i løpet av de første 6 måneder. Resultatene fra avhandlingen viser at deltakerne brukte mindre tid enn planlagt på trening av funksjonelle oppgaver. Tiden deltakerne var aktive var tydelig redusert, noe som indikerer behov for pauser mellom de intensive oppgavene. Videre var tidlig oppstart av CIMT like effektivt på lang sikt som senere oppstart. Både maksimal grepstyrke, evnen til å generere grepstyrke raskt og til å opprettholde maksimal styrke var tydelig redusert tidlig etter hjerneslaget.

Summary In stroke rehabilitation, intensive task-oriented training is recommended in many metaanalyses and guidelines, and Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT) is one of the treatments that has intensity and task-oriented training as important components. However, there is a lack of knowledge about patients’ adherence to the intensive treatment protocol and the efficacy of CIMT commenced in the first weeks after stroke. Furthermore, detailed knowledge about the longitudinal development of grip strength is scarce. The main aim of this thesis was to increase knowledge about 1) the adherence to CIMT applied during the first weeks after stroke, 2) the long-term efficacy of early versus delayed CIMT intervention, and 3) how different aspects of grip strength evolve during the first year after stroke. Data from the participants included in the Norwegian Constraint-Induced Therapy Multisite Trial (NORCIMT), a single blinded randomized controlled trial, were used for all three papers included in this thesis. The study included 47 persons with mild to moderate stroke. In paper 1, adherence to the treatment protocol of the NORCIMT study was assessed by analysing therapy schedules of the 24 participants who received CIMT early (7-28 days) after stroke. The results showed overall good adherence to the protocol regarding presence during treatment. However, they spent less time than intended in task training, and time spent in motor activity was only one-third of total treatment time. Adherence to the treatment was positively associated with treatment progression and negatively associated with age. In paper 2, a cross-over design was used to compare the long-term efficacy of CIMT applied early after stroke with CIMT applied after 6 months. Both groups received standard rehabilitation otherwise. During the 1-year follow-up, both groups showed significant improvement in all outcome measures. However, the early intervention group showed faster recovery of motor function, dexterity and functional independence after the intervention. At 6 months, both groups showed only minor impairments, and no differences between the groups were found, either after the delayed group received CIMT or at 1-year follow-up. In the third paper, the development of grip strength during the first year after stroke was assessed on a subsample of the NORCIMT study. In addition to increased fatigability, i.e. the ability to sustain maximal strength, detailed measurements showed that maximum voluntary grip strength and the ability to generate force quickly were considerably reduced in the affected hand compared to the non-affected hand early after stroke. All measurements improved markedly during the 1-year follow-up and approached the nonaffected side, with most progress during the first 6 months. In conclusion, this thesis shows that the time spent in task practice and time exclusively spent in pure activity was markedly decreased when CIMT was applied during the first weeks after stroke, indicating substantial need for rest between the intensive tasks. Furthermore, commencing CIMT early was as effective as delayed intervention in the long term. Not only maximal grip strength was reduced early after stroke, but also the ability to generate grip force rapidly and to sustain maximal strength.