Intracranial tumor surgery - The patients' perspectives

Abstract

Hjernesvulster oppstår enten fra celler i det sentrale nervesystemet (primære hjernesvulster, for eksempel meningeomer eller gliomer), eller grunnet spredning av systemiske svulster fra andre steder i kroppen (hjernemetastaser). Hjernesvulster er assosiert med betydelig morbiditet og mortalitet. Ofte er det aktuelt med kirurgisk behandling. Når resultater etter hjernesvulst-kirurgi skal evalueres, er overlevelse viktig, men også «mykere» endepunkter, som nye nevrologiske utfall, perioperative komplikasjoner og funksjonsstatus, er vanlige kliniske endepunkter. Pasientrapporterte endepunkter («patient-reported outcomes», PROs) er blitt tatt i bruk innen nevrokirurgisk behandling av hjernesvulster, men foreløpig i nokså liten grad. PROs har som mål å fange opp pasientens eget perspektiv på symptombelastning, effekter og bivirkninger av behandling, eller kvaliteten av den gjenværende levetiden. Livskvalitetsverktøy («quality of life», QoL) er en viktig undergruppe av måleverktøy for pasientrapporterte endepunkter og er brukt innen forskning, kvalitetssikring og helseøkonomi. Hverken rapporteringen av tradisjonelle kliniske endepunkter eller av PROs er standardisert. Dette fører til stor heterogenitet i publiserte studier innen hjernesvulstkirurgi og vanskeliggjør sammenligning av kirurgiske teknikker, behandlingsmål, sykehus eller pasientgrupper. I de tre originalartiklene i denne avhandlingen brukte vi PROs for å svare på forskningsspørsmål knyttet til hjernesvulstkirurgi. I artikkel 1 sammenlignet vi kirurgenes rapportering av nye nevrologiske utfall ved utskriving fra sykehuset med pasientrapporterte nye utfall 30 dager etter operasjon for hjernesvulst. Sammenligningen resulterte i lave sensitivitetsverdier for kirurgens evaluering, 0.52 for nye motoriske utfall, 0.4 for språkproblemer og 0.07 for hukommelsesproblemer. Dermed ble en stor andel av pasientrapporterte nye utfall 30 dager etter hjernesvulstkirurgi ikke fanget opp av klinikere ved utskrivingstidspunktet. I artikkel 2 undersøkte vi om livskvaliteten før og etter førstegangskirurgi for hjernesvulst er avhengig av hvilken side av hjernen svulsten ligger i. Den venstre hjernehalvdelen er tradisjonelt ansett som «dominant» hos de fleste, på grunn av viktige funksjoner som språk og bevegelse av dominant side, som oftest ligger i venstre hemisfære. Pasientrapportert QoL ble brukt som endepunkt. Vi fant ingen forskjell i livskvalitet hos pasienter med høyresidig sammenlignet med venstresidig hjernesvulst, hverken før eller etter kirurgi. Patologi i høyre hjernehalvdel ser ut til å ha like stor effekt på QoL som patologi i den «dominanten venstre hemisfæren. I artikkel 3 studerte vi utviklingen av livskvalitet etter kirurgi for høygradig eller lavgradig gliom. Pasientrapportert QoL ble målt ved tre tidspunkt: preoperativt, ved 1 måned og ved 6 måneder. På gruppenivå fant vi at pasienter med både høygradige og lavgradige gliomer rapporterte stabil livskvalitet ved 1 måned, men livskvaliteten ble signifikant dårligere hos pasienter med høygradige svulster ved 6 måneder. Individuell QoL-dynamikk varierte betydelig. Komorbiditet, histologisk høygradige svulster og radiologisk resttumor etter kirurgi ble funnet å være prediktorer for negativ utvikling av QoL mellom log 6 måneder. Sammenlagt tyder resultatene av studiene i denne avhandlingen på at PROs kan gi viktig informasjon som ikke nødvendigvis blir fanget opp ved tradisjonell klinisk evaluering i forbindelse med hjernesvulstkirurgi. PROs bør inngå som en rutinemessig del av rapporteringen knyttet til kirurgisk behandling av hjernesvulster, både i kliniske studier og i behandlingsregistre. Standardisering av måleverktøy og måletidspunkt i forbindelse med kirurgi vil kunne bidra til å heve kvaliteten av framtidig klinisk forskning. Dette gjelder både PROs og tradisjonelle endepunkter rapportert av klinikere.

Summary Brain tumors are a diverse group of neoplasms. Primary brain tumors, such as gliomas and meningiomas, originate from cells of the central nervous system. Brain metastases, so-called secondary brain tumors, disseminate from systemic cancers. Brain tumors are associated with considerable morbidity and mortality. Brain tumor treatment often includes surgery. When assessing outcome after surgery, overall survival and perioperative mortality are important endpoints, but also new neurological deficits, perioperative complications and functional status are common clinician-reported outcomes. However, in the neurosurgical literature on brain tumor surgery, reporting of these “soft” outcomes is highly heterogeneous, making comparisons of surgical techniques, treatment goals, surgeons and institutions very difficult. Like in other cancer types, patient-reported outcomes (PROs) have emerged in brain tumor surgery. PROs capture the patients’ own perspective on aspects of symptom burden, treatment benefits and adverse effects, or the quality of the remaining lifetime. Quality oflife (QoL)-measures are an important subcategory ofPROs, and are used in research, quality assurance and in health economics. As applies to clinician-reported outcomes, the reporting ofPROs in brain tumor surgery is not standardized, which limits comparability. In the three original research papers in this thesis, we used PROs as primary endpoints, aiming to supply the neurosurgical literature with topics not much investigated so far. In paper I, we studied surgeon-reported new neurological deficits at discharge after brain tumor surgery in comparison with PROs at 30 days post-surgery inl91 patients. Sensitivity values for retrospective review ofhospital records as compared to PROs were 0.52 for motor deficits, 0.4 for language deficits and 0.07 for cognitive deficits. Retrospectively collected surgeon-reported data on new deficits at the time of discharge from hospital failed to capture a considerable proportion of the new deficits reported by patients at30 days. In paper II, we investigated the impact of tumor laterality on patient-reported QoL, measured by the generic tool EQ-5D 3L, in a cohort of 248 patients scheduled for primary brain tumor surgery. Traditionally, clinicians have been regarding lesion laterality as very important, since the left “dominant” hemisphere harbors eloquent functions, such as language and motor functions in most patients. In patients with left-sided compared to right-sided tumors, we found no difference of generic patient-reported QoL, neither pre- nor postoperatively. In paper III, we explored the peri- and postoperative development of QoL inl36 glioma patients undergoing primary surgery. QoL was assessed with the generic tool EQ-5D preoperatively and at 1 and 6 months postoperatively. At group level, overall QoL seemed to follow the natural disease trajectories of HGG (high-grade glioma) and LGG (low-grade glioma) patients. The LGG group was stable at all three assessments, while HGG patients were similarly stable at 1 month, but deteriorated significantly at 6 months. Individual QoL-dynamics were heterogeneous. Comorbidity, high-grade histopathology and radiological residual tumor were found to be independent predictors for negative QoL-development between 1 and 6 months. The overall results of the studies in this thesis emphasize that PROs may provide important information not necessarily captured by traditional clinician-reported measures in brain tumor surgery. PROs should be considered as a part of routine supplementary endpoints in patients undergoing surgical treatment for brain tumors, both in clinical studies and in treatment registries. To increase the quality of outcome reporting in the published literature, agreed standards for appropriate tools and assessment time points are needed, both for clinician-reported outcomes and PROs.