| dc.description.abstract | Uønskede hendelser oppstår sjelden uten fellestrekk med tidligere hendelser, og de siste årene har det vært et økt fokus på å lære fra tidligere hendelser og på organisasjonslæring generelt. Etter uønskede hendelser implementeres tiltak for å returnere til normaltilstand, forhindre gjentakende hendelser, og for å forbedre sikkerheten i organisasjonen. Denne oppgaven har tatt utgangspunkt i at tiltaksprosessen etter uønskede hendelser kan bidra til organisatorisk læring, og har hatt som formål å kartlegge hva som hemmer og fremmer en vellykket tiltaksprosess i etterkant av en uønsket hendelse. På bakgrunn av dette har oppgaven hatt som mål å besvare følgende problemstilling:
«Hvilke faktorer kan identifiseres som hemmere og fremmere i tiltaksprosessen i etterkant av uønskede hendelser med storulykkepotensiale i norsk olje- og gassindustri?»
For å besvare denne problemstillingen, er det først gjennomført en litteraturstudie av relevant litteratur omhandlende organisatorisk læring og tiltaksprosesser i etterkant av uønskede hendelser. Dette er gjort for å danne et teoretisk grunnlag. Videre inneholder oppgavens empiri en kvalitativ innholdsanalyse av 13 intervjuer med 26 ulike informanter. Intervjuene er gjennomført av SINTEF gjennom prosjektet «How to get it right», og omhandler hvordan tiltaksprosessen er blitt håndtert i etterkant av uønskede hendelser ved ulike Statoilinstallasjoner. Ved å studere relevant litteratur, og sammenligne denne litteraturen med resultater fra empirianalysen, har målet vært å øke forståelsen av hva som hemmer og fremmer tiltaksprosessen etter uønskede hendelser med storulykkepotensiale i en bedrift i norsk olje- og gassindustri. Videre har det vært ønskelig at besvarelsen av problemstillingen kan bidra til å forhindre at uønskede hendelser inntreffer på nytt. For å ytterligere belyse tematikken, ble følgende tre forskningsspørsmål utarbeidet:
1. Hvilke steg av tiltaksprosessen er spesielt utsatt for hemmere og fremmere?
2. Hva oppleves av de involverte aktørene som de viktigste hemmerne og fremmerne av tiltaksprosessen?
3. I hvilken grad kaster analysen nytt lys over teoretiske perspektiver på tiltaksprosessen?
Oppgaven konkluderer med at det er flere hemmere og fremmere som er aktuelle i både teori og empiri, og de mest fremtredende av disse er følgende:
Hemmere:
Mangelfull vurdering av alvorlighetsgrad ved en uønsket hendelse.
Manglende fokus på organisatoriske faktorer i granskningen.
Uklarhet ved hvilke tiltak som bør prioriteres
For mange tiltak.
Dårlig formulering av tiltak, inkludert uklare lukkekriterier.
Manglende eierskap til tiltak og tiltaksprosessen.
Manglende systematikk for læring.
Manglende prioritering og oppfølging av tiltaksimplementering fra ledelsens side.
Fremmere:
Granskninger bør utføres av en ekstern, uavhengig part.
Tilstrekkelig grad av prioritering av granskningen.
Tilstrekkelig prioritering av tiltaksprosessen fra ledelsen.
Tiltak utarbeides etter visse karakteristikker.
Involvering av operativt personell i tiltaksmøtet, for å sikre en god overlevering av granskningsrapporten.
Lavt men hensiktsmessig antall tiltak.
Oversiktlig tiltaksplan.
Lukkekomité, både for å gjennomføre og sikre oppfølging av tiltak.
Gjennom besvarelsen av forskningsspørsmålene i denne oppgaven er det blitt tydelig at det oppstår hemmere og fremmere i alle faser av tiltaksprosessen. Det er for øvrig tiltaksprosessens steg for oppfølgning og evaluering som har vist seg mest utsatt for hemmere og fremmere. Empirien i denne oppgaven har vist at dette siste steget i tiltaksprosessen har vært mangelfullt, og i noen tilfeller helt fraværende, og at dette ofte har påvirket tiltaksprosessen negativ. Manglende oppfølging og evaluering vil kunne hemme organisasjonens evne til å lære fra tidligere hendelser, og en sentral anbefaling er å fokusere på denne avsluttende fasen av tiltaksprosessen i større grad.
Videre fremkommer det at de involverte aktørene opplever manglende støtte og prioritering fra ledelsen, stor arbeidsmengde, samt manglende retningslinjer for oppfølging og læring etter uønskede hendelser som fremtredende hemmere av tiltaksprosessen. Det aktørene opplever som de viktigste fremmerne er klar formulering av anbefalinger og tiltak, en involvert ledelse som går foran med et godt eksempel, og oppfølging av tiltakene i etterkant av implementering. Det anbefales å utarbeide klare retningslinjer for hvordan læring etter hendelser bør gjennomføres. I tillegg bør det skapes en større bevissthet rundt hva læring er, hva det innebærer, og at læring etter hendelser ikke skjer av seg selv, men må prioriteres. Arbeidet med denne oppgaven har også gitt innblikk i at tiltaksprosessen ikke alltid gjennomføres slik litteraturen anbefaler. Empirien viser at de ulike stegene i tiltaksprosessen ofte flyter over i hverandre, og at både prioritering av tiltak og retningslinjer for evalueringssteget i flere tilfeller er delvis eller helt fraværende.
Denne oppgavens hovedbidrag består av et innblikk i hva som hemmer og fremmer tiltaksprosesser etter uønskede hendelser basert på generell teori, samt empiri fra en bedrift i norsk olje- og gassindustri. Ved å fokusere generelt på implementering og oppfølging av tiltak etter granskning, belyser denne oppgaven et felt som er lite berørt i eksisterende forskning, og bidrar til økt kunnskap om hva som fører til en vellykket tiltaksprosess. Denne kunnskapen vil kunne bidra til en større grad av organisatorisk læring etter uønskede hendelser, og er sannsynligvis også overførbar til flere bransjer ut over norsk olje- og gassindustri. | |
