| dc.description.abstract | SUMMARY
Background
On average, there are 60,000 births in Norway every year. Most take place at birth institutions: planned home births are few. For many women, an increase in the centralization of care has led to longer travel distances from home to the birth institution. One consequence may be an increase in the number of unplanned out-of-institution (OOI) births, which have been associated with higher perinatal morbidity and mortality. Changes in the obstetric population may also have led to more OOI births. Contemporary knowledge about risk factors, incidence, and outcomes of such births and the factors associated with rapid labor may lead to improved management.
Aim
The aim of this thesis is to increase our knowledge about unplanned OOI births in Norway, and further to investigate factors associated with the speed of labor and predict imminent delivery.
Methods
In Paper I, we performed a cross-sectional analysis of all registered births in Norway from 1999 to 2013 with gestational age (GA) ≥ 22 weeks, using data from the Medical Birth Registry of Norway (MBRN) to study the incidence, maternal characteristics, and outcomes of unplanned OOI births.
In Paper II, we performed an enquiry into perinatal death associated with unplanned OOI births using the same data from the MBRN and hospital medical records. The cases were classified according to the cause of death and associated conditions (CODAC) system.
The analysis of data from Paper I revealed that a majority of women who experienced unplanned OOI births were multiparous women with a single cephalic pregnancy at ≥ 37 weeks gestation in spontaneous labor (Robson group 3). In Paper III we used partograms from this particular group of women, delivering at a single hospital, to study the time left to completion of the first stage of labor and imminent childbirth, conditional on current cervical dilation and other covariates (conditional time). We used a generalized additive mixed model for the statistics in this study.
Results
There were 6,062 unplanned OOI births in Norway during the study period, and 886,075 other births (reference group). The average incidence rate of unplanned OOI births was 6.8/1,000 births; it remained stable during the study period. Young multiparous women residing in remote municipalities were at the highest risk of experiencing unplanned OOI births. The rate was highest in the sparsely populated county of Finnmark and lower in in the more populated counties of south and east Norway. The unplanned OOI birth group had a higher perinatal mortality rate (PMR) for the period: 11.4/1,000 compared with 4.9/1,000 for the reference group. The PMR for unplanned births did not change significantly during the period, but declined on average by 3% per year in the reference group. During the first week of life, liveborn neonates with a birthweight (BW) of 750–999 g in the unplanned OOI birth group had a mortality rate more than five times higher than reference births in the same BW category. A review of 63 cases of perinatal death associated with unplanned OOI births revealed that the most common main causes of death (CODs) were infection (22%), neonatal conditions (22%, majority due to extreme prematurity), and placental conditions (19%, majority due to placental abruptions). There were 86 associated conditions (ACs), most commonly perinatal (n=32), placental (n=15), and maternal (n=14). Further classification revealed that the largest subgroup was associated perinatal conditions / suboptimal care, involving 25 cases (40%), most commonly due to sub-optimal maternal use of available care (n=14, 22%).
A total of 1,753 partograms were included in the analysis for Paper III. The strongest predictors for conditional time were BW, epidural and oxytocin use, and spontaneous rupture of membranes, along with cervical measurements. For BW, there was on average almost 40% increase in time to full cervical dilation for each 1-kg increment. Spontaneous rupture of membranes shortened conditional time by 31%.
Conclusions
Unplanned OOI births in Norway were stable at 6.8/1,000 births between 1999 and 2013. Maternal risk factors included young age, multiparity, and residence in a remote municipality. Unplanned births were associated with increased perinatal mortality. Infections and neonatal and placental conditions accounted for almost two thirds of perinatal mortality associated with unplanned OOI births. Sub-optimal maternal use of available care was found to be a contributor in more than one fifth of cases. Higher parity, lower BW (or secondarily, GA), and spontaneous rupture of membranes were all associated with shorter conditional time to completion of the first stage of labor at term among multiparous women. A better prediction of labor speed could aid clinical management, including decisions on transfers to birthing institutions.
SAMANTEKT (Summary in Icelandic)
ÓVÆNTAR FÆÐINGAR UTAN SJÚKRASTOFNANNA: TÍÐNI, AFLEIÐINGAR OG ÞÆTTIR SEM SPÁ FYRIR UM YFIRVOFANDI FÆÐINGU
Í Noregi fæðast að jafnaði um 60,000 börn árlega. Flest fæðast á sjúkrahúsum eða fæðingarstofum og skipulagðar heimafæðingar eru sjaldgæfar. Þróun heilbrigðisþjónustu síðustu áratugi í átt að færri og stærri þjónustueiningum hefur leitt til þess að ferðatími frá heimili til fæðingarstofnunnar hefur í mörgum tilvikum lengst. Þetta getur mögulega aukið líkur á óvæntum fæðingum utan fæðingarstofnanna, en slíkar fæðingar hafa verið tengdar hættu á burðarmálsdauða. Aukin vitneskja um áhættuþætti, tíðni og afleiðingar slíkra fæðinga og þætti sem tengjast hröðum fæðingum getur leitt til betri þjónustu við fæðandi konur og börn þeirra.
Markmið
Markmið ransóknarinnar var að bæta við þekkingu um óvæntar fæðingar utan fæðingarstofnanna í Noregi og jafnframt að rannsaka þætti sem tengjast hraða fæðinga og spá fyrir um yfirvofandi fæðingu.
Aðferðir
Fyrsti hluti rannsóknarinnar (Paper I) tók til allra skráðra fæðinga í Noregi á árunum 1999-2013 með meðgöngulengd ≥ 22 vikur. Rannsóknargögn voru fengin frá norsku fæðingarskránni (MBRN) og skoðuð tíðni, áhættuþættir mæðra og afdrif barna sem fæddust óvænt utan fæðingarstofnanna.
Í öðrum hluta (Paper II) voru tekin til skoðunar burðamálsdauðsföll í tengslum við óvæntar fæðingar utan fæðingarstofnanna á sama tímabili. Til þessa voru notuð gögn frá MBRN og úr sjúkraskrám. Tilfelli voru flokkuð eftir dánarosrök og meðvirkandi þáttum.
Í fyrsta hluta kom í ljós að meirihluti kvenna sem fæddu óvænt utan stofnanna voru fjölbyrjur í sjálfkrafa sótt eftir fulla meðgöngu með eitt barn í höfuðstöðu (Robson hópur 3). Í þriðja hluta (Paper III) voru fæðingarrit kvenna í þessum hópi tekin til skoðunar. Svarbreytan var tímalengd frá hverri skoðun á útvíkkun að fullri útvíkkun og yfirvofandi fæðingu barns (conditional time), að teknu tilliti til annarra breyta. Við útreikninga var notast við alhæft blandað samlagningarlíkan (generalized additive mixed model).
Niðurstöður
Það voru 6,062 óvæntar fæðingar utan stofnanna á rannsóknartímabilinu og aðrar fæðingar voru 886,075 (viðmiðunarhópur). Árlega voru að meðaltali 6.8 af hverjum 1,000 fæðingum óvæntar utan fæðingarstofnanna. Þessi tíðni var nokkuð stöðug á rannsóknartímabilinu. Ungar fjölbyrjur búsettar í strjálbýli voru líklegastar til að fæða óvænt við þessar aðstæður. Burðarmálsdauði var hærri í hópnum sem fæddi óvænt utan fæðingarstofnanna, 11.4/1,000, borið saman við 4.9/1,000 fyrir aðrar fæðingar. Burðarmálsdauði eftir óvæntar fæðingar breyttist ekki marktækt frá ári til árs, en lækkaði að meðaltali um 3% á ári í viðmiðunarhópnum. Lifandi fæddir nýburar eftir óvæntar fæðingar, með fæðingarþyngd 750–999 g, höfðu fimmfalt hærri dánartíðni á fyrstu viku en börn í viðmiðunarhópnum með sömu fæðingarþyngd.
Nánari skoðun og flokkun á 63 tilvikum af burðarmálsdauða eftir óvæntar fæðingar leiddi í ljós að algengustu dánarorsakirnar voru sýkingar (22%), nýburasjúkdómar (miklir fyrirburar í 64% tilfella) og fylgjusjúkdómar (fylgjulos í 58% tilfella). Meðvirkandi orsakir (associated conditions) voru 86, oftast tengt burðarmáli (n=32), fylgju (n=15) eða móður (n=14). Frekari flokkun leiddi í ljós að 25 tilfelli (40%) fengu greininguna meðvirkandi burðarmálssjúkdómar / ófullnægjandi umönnun. Í flestum tilfellum var þetta vegna þess að móðir leitaði ekki eftir heilbrigðisþjónustu á réttan hátt (n=14).
Alls voru 1,753 fæðingarit greind í þriðja hluta. Mest áhrif á fylgibreytuna hafði fæðingarþyngd, notkun utanbastdeyfingar eða oxytócíns, sjálfkrafa legvatnsleki, ásamt útvíkkun legháls. Hvert viðbótar kíló í fæðingarþyngd hafði að meðaltali í för með sér næstum 40% lengri tíma að fullri útvíkkun, en legvatnsleki stytti tímann um 31%.
Ályktanir
Óvæntar fæðingar utan fæðingarstofnanna í Noregi eru tiltölulega algengar og héldust nálægt 6.8/1,000 á árunum 1999 til 2013. Ungar fjölbyrjur sem bjuggu í strjálbýli voru líklegri til að upplifa slíkar fæðingar. Burðarmálsdauði er algengari meðal barna sem fæðast óvænt utan stofnanna. Nærri tvö af hverjum þremur dauðsföllum voru vegna sýkinga, nýburasjúkdóma eða fylgjuvandamála. Ónóg eða röng notkun á heilbrigðisþjónustu var þáttur í meira en fimmtungi dauðsfalla. Fleiri fyrri fæðingar, lægri fæðingarþyngd (meðgöngulengd) og legvantsleki tengdist styttri tíma að fullri útvíkkun hjá fjölbyrjum í sjálfkrafa sótt. Betri forspá um hraða fæðinga gæti dregið úr líkum á óvæntum fæðingum og auðveldað ákvarðanir um flutning á konum til fæðingarstofnunar.
SAMMENDRAG (Summary in Norwegian)
UPLANLAGTE FØDSLER UTENFOR INSTITUSJONER: FOREKOMST, UTFALL OG PREDIKSJON AV TID TIL NÆRT FORESTÅENDE FØDSEL
I gjennomsnitt er det 60,000 fødsler i Norge hvert år. De fleste finner sted på fødeinstitusjoner; planlagte hjemfødsler er få. For noen kvinner har sentralisering av fødselsomsorgen ført til lenger reiseavstand fra hjemmet til fødeinstitusjonen. En konsekvens av dette kan være en økning i antall uplanlagte fødsler utenfor institusjon, som har vært forbundet med høyere perinatal morbiditet og dødelighet. Endringer i befolkningen kan også ha ført til flere uplanlagte fødsler utenfor institusjon. Oppdatert kunnskap om risikofaktorer, forekomst og utfall av slike fødsler og faktorer knyttet til raske fødselsforløp kan føre til bedre behandling av disse pasientene.
Formål
Formålet med denne avhandlingen er å øke kunnskapen om uplanlagte fødsler utenfor institusjon i Norge, og å undersøke faktorer knyttet til fødselsforløpets hastighet for å kunne predikere nært forestående fødsel.
Metode
I Studie I gjennomførte vi en tverrsnittsanalyse av alle registrerte fødsler i Norge fra 1999 til 2013 med gestasjonsalder (GA) ≥ 22 uker. Vi brukte data fra Medisinsk Fødselsregister for å studere forekomst, maternelle egenskaper, og utfall av uplanlagte fødsler utenfor institusjon. I Studie II undersøkte vi perinatal død forbundet med uplanlagte fødsler utenfor institusjon ved hjelp av data fra Fødselsregisteret og sykehusjournaler. Dødsfallene ble klassifisert etter dødsårsak og assosierte sykdomstilstander.
Analysen av data fra Studie I viste at et flertall av kvinner som opplevde uplanlagte fødsler utenfor institusjon, var flergangsfødende kvinner med foster i hodeleie ved ≥ 37 ukers svangerskap i spontan fødsel (Robson gruppe 3). I Studie III brukte vi partogrammer fra Robson gruppe 3 i en fødeavdeling til å studere tiden som var igjen av fødselens første fase, betinget av aktuell cervix åpning og andre kovariater (betinget tid).
Resultater
Det var 6,062 uplanlagte fødsler utenfor institusjon i Norge i studieperioden, og 886,075 andre fødsler (referansegruppen). Den gjennomsnittlige forekomsten av uplanlagte fødsler utenfor institusjon var 6.8/1,000 fødsler. Det holdt seg stabilt i studietiden. Unge flergangsfødende kvinner bosatt i landkommuner hadde størst risiko for å oppleve uplanlagte fødsler utenfor institusjon. Forekomsten var høyest i Finnmark og lavere i de tettere befolkede fylkene i Sørog Øst-Norge. Den uplanlagte fødselsgruppen hadde en høyere perinatal dødelighet (PMR) for perioden: 11.4/1,000 sammenlignet med 4.9/1,000 for referansegruppen. PMR for uplanlagte fødsler endret seg ikke vesentlig i perioden, men minsket i gjennomsnitt med 3% per år i referansegruppen. I løpet av første leveuka hadde levendefødte med fødselsvekt (BW) 750- 999 g mer enn fem ganger høyere dødelighet enn referansefødsler i samme BW-kategori. En gjennomgang av 63 tilfeller av perinatal død blant uplanlagte fødsler viste at hovedårsakene til dødsfall var infeksjon (22%), nyfødtes tilstander (22%, flertallet på grunn av ekstrem prematuritet) og placentaforhold (19%, flertallet på grunn av placentaløsning). Det var 86 assosierte tilstander, oftest perinatale (n=32), placentære (n=15) og maternelle (n=14). Videre subklassifisering viste at den største undergruppen var assosierte perinatale tilstander/suboptimal omsorg, med 25 tilfeller (40%), oftest på grunn av suboptimal maternell bruk av tilgjengelig behandling (n=14, 22%). Totalt ble 1,753 partogram tatt med i analysen for Studie III. De sterkeste prediktorer for betinget tid var BW, epidural, oksytocin bruk, og spontan vannavgang, sammen med cervix målinger. For BW var det i gjennomsnitt nesten 40% økning i tid til full mormunnåpning for hver 1-kg økning. Spontan vannavgang forkortet betinget tid med 31%.
Fortolkning
Uplanlagte fødsler utenfor institusjon i Norge holdt seg stabilt på 6.8/1,000 fødsler mellom 1999 og 2013. Materielle risikofaktorer inkluderer ung alder, flergangsfødende og bosted i landkommuner. Uplanlagte fødsler var forbundet med økt perinatal dødelighet. Infeksjoner, neonatale og placentære forhold utgjorde nesten to tredjedeler av perinatal dødelighet blant uplanlagte fødsler utenfor institusjon. Mødres suboptimale bruk av tilgjengelig fødselsomsorg bidro i mer enn en femtedel av tilfellene. Høyere paritet, lavere BW (eller sekundært GA) og spontan vannavgang er alle forbundet med kortere betinget tid til fullført åpningsfase hos flergangsfødende ved termin. En bedre prediksjon av fødselshastighet kan bidra til bedre klinisk håndtering, inkludert beslutninger om overføring til fødselsinstitusjoner. | nb_NO |
