The Trondheim Hip Fracture Trial: Evaluation of an Orthogeriatric Clinical Pathway for Old Patients with Hip Fractures

Abstract

Sammendrag på norsk: Bakgrunn: Hoftebrudd er en viktig årsak til sykdom og død med 1.3 millioner brudd årlig i verden og en fortsatt stigende insidens. Risikofaktorer er høy alder, osteoporose og skrøpelighet, og de fleste bruddene skyldes lav energitraumer på grunn av fall. Høy alder, nedsatt funksjon før bruddet og mannlig kjønn øker risiko for et uheldig resultat, mens fall utendørs er prognostisk gunstig. Utvikling av såkalt ortogeriatriske behandlingsmodeller for hoftebrudd som bruker teknikker og prinsipper utviklet i geriatrien er en måte å bedre prognosen for pasientene. Det er utviklet flere modeller: 1. Konsultasjonsmodeller der pasienten på vanlig måte behandles i en ortopedisk avdeling, men får tilsyn og vurdering av geriater eller et geriatrisk team under oppholdet, og der teamet deretter foreslår tiltak til ortoped. 2. Modeller med felles ansvar der geriater og ortoped inngår i et team som utreder og behandler pasienten og legger en felles plan for videre oppfølging. 3. Geriatrisk team modeller der utredning og behandling (med unntak av selve kirurgien)foregår i en geriatrisk avdeling tilpasset bruddbehandling, og der ortopeder ansvarlig for operasjon, men ellers kun konsulteres ved behov. Målsetninger for studien: Overordnet mål for studien var å undersøke om bred geriatrisk utredning og behandling (CGC) ga en tilleggsgevinst sammenlignet med tradisjonell ortopedisk behandling (OC). Målsetninger for denne avhandlingen er: 1. Å beskrive bakgrunn, utvikling og prinsippene bak de orthogeriatriske modellen og hvordan den skiller seg fra vanlig behandling (Artikkel I). 2. Å presentere kliniske resultat (Artikkel II): a. Mobilitet fire måneder etter bruddet (primært endepunkt) b. Sekundære endepunkt: i. Mobilitet etter en og 12 måneder, og p- i-ADL, kognisjon, frykt for å falle, stemningsleie og livskvalitet en, fire og 12 måneder etter bruddet, ii. Bruk av helsetjenester første året etter bruddet 3. Finne ut om effekten på mobilitet, p- og- i-ADL og kognisjon var avhengig av alder, kjønn, bruddtype og funksjon før bruddet (Artikkel III). Metode: Hoftebruddsstudien i Trondheim er en randomisert kontrollert studie basert på ortogeriatrimodell 3 ovenfor. Studien sammenligner standard ortopedisk behandling (OC) med ortogeriatrisk behandling i en egen enhet (CGC). Hjemmeboende pasienter 70 år eller eldre som klarer å gå minst 10m og som har et lavenergibrudd kunne inkluderes, mens pasienter fra sykehjem, høy-energi brudd, patologisk fraktur eller annen sykdom med forventede leveutsikter på mindre enn 3 måneder ble ekskludert. Behandlingen er basert på bred geriatrisk utredning (CGA) og gjennomføres av et tverrfagligteam bestående av geriater (overlege eller lege i spesialisering), sykepleier, fysioterapeut og ergoterapeut; teamet har regelmessige møter der det lages individuelle behandlingsplaner og settes mål for opphold og klargjør videre behov etter utreise samt behandlingsmål. Behandlingen er helhetlig og fokuserer på tidlig mobilisering, gjennomgang av den enkelte pasient med tanke på bakenforliggende sykdom, medisingjennomgang og diagnose og behandling av komplikasjoner. Primært endepunkt i studien var mobilitet etter fire måneder testet med SPPB. Pasientene ble også testet på femte postoperative dag, etter en , fire og 12 måneder. Sekundære endepunkt var personlige (p-) og instrumentelle (i-)aktiviteter i daglig livet(ADL) med Barthel Index (BI; 0-20)) og Nottingham Extended ADL Skala(NEAS; 0-66), kognisjon ble testet med Mini Mental Status (MMSE; 0-30) og klinisk demens vurdering (KDV;0-18, 0 best), livskvalitet ble målt med EuroQol 5 dimensjoner (EQ-5d; -0.594-1), depresjon med Geriatrisk depresjonsskala (GDS;0-15), frykt for å falle med Falls Efficacy Scale International (FESI; 7-28) og bruk av tjenester inklusive liggetid sykehus og kommunale tjenester. Vi har også gjort eksplorerende analyser med undergrupper basert på alder, kjønn, brudd type og funksjonsnivå før bruddet. Analysene er utført som en 2-veis longitudinell mixed model analyse med tid siden brudd og behandlingsgruppe som uavhengige faktorer i analysen og funksjon testet som avhengig faktor. Alder, kjønn og bruddtype er brukt som kovariater. I analysene av undergrupper ble modellen utvidet til en 3- veis interaksjonsanalyse og undergrupper basert på alder, kjønn, bruddtype og funksjon ble lagt inn. Bakgrunnsdata er analysert med kji-kvadrat test og Nevcombes test for forskjeller mellom proporsjoner. Resultat: 397 pasienter ble rekruttert til studien, 198 til CGC og 199 til OC. Kvinner utgjorde 74 % av materialet, og 60 % bodde alene. Det var ingen signifikante forskjeller I bakgrunnsdata mellom gruppene Primært endepunkt mobilitet gikk i favør av CGC med SPPB-skår på 5.12 og 4.38 i henholdsvis CGC og OC (CI 0.18 til 1.30; p=0.010). Forskjellen har klinisk betydning. Andre viktige sekundære endepunkt i favør av CGC etter fire måneder var NEAS på 33.59 og 27.42 (CI 2.57 til 9.78; p=0.001); FESI 11.31 og 12.57 (CI - 2.27 til -0.27;p= 0.013) og til slutt EQ-5d 0.54 og 0.46 (CI 0.01 til 0.15; p=0.033). Resultatene ble opprettholdt etter 12måneder og var fortsatt i favør av CGC. SPPB var 5.30 og 4.61 (CI0.10 til 1.28; p=0.023); NEAS 35.20 og 28.81 (CI 2.59 til 10.19; p=0.001); FESI 10.81 og 12.01(CI -2.24 til -0.18; p=0.021) og til slutt EQ-5d 0.52 og 0.45 (CI0.02 til 0.16;p=0.015). Liggetid (LOS) for index-oppholdet var lenger I CGC med 12.6 i forhold til 11.0 døgn (CI 0.2 til 2.94; p=0.025), men dette ble kompensert med færre liggedøgn påfølgende år 5.63 mot 8.35 (CI -5.48 til 0.04; p=0.053). Bruk av tjenester indikerer mer bruk av institusjonssenger etter behandling i OC, og mer bruk av hjemmebaserte tjenester etter CGC. Analyser innenfor undergrupper viser en positiv effekt av CGC på etter eller flere delmål i alle undergrupper. Effekten er mest uttalt hos pasienter under 80 år, kvinner, pasienter med intra-kapsulære brudd og pasienter som var i hovedsak funksjonelt uavhengige før bruddet. Analyser mellom undergrupper viser at pasienter med intra- kapsulære brudd hadde mer nytte av CGC enn pasienter med ekstra- kapsulære brudd etter 4 måneder for p-ADL; BI (gruppeforskjell= 1.51; p=0.037) og med en trend for mobilitet med SPPB (gruppeforskjell =0.93; p=0.07). Forskjellene ble opprettholdt etter 12 måneder for BI (GD=1.49; p=0.045) og økte for SPPB (gruppeforskjell=1.25; p=0.021). Konklusjon: I denne randomiserte studien har vi utviklet og testet et nytt behandlingsopplegg for hoftebruddpasienter. Våre resultater viser en overveiende positiv effekt av CGC med forbedrete kliniske resultat på en rekke funksjoner og samtidig reduksjon i bruk av helsetjenester. Effekten er til stede i alle pasientgrupper, selv om pasienter med ekstra-kapsulære brudd synes å ha mindre nytte av CGC enn de andre pasientgruppene.

Summary in English: Background: Hip fractures are an important cause of morbidity with 1.3 million fractures per year world wide, and the incidence is still increasing. Risk factors for fractures are advanced age, osteoporosis and frailty, and most fractures are a consequence of low energy traumas due to falls. A hip-fracture may have serious consequences for a patient, with loss of mobility, independence including inability to live in own home and even death as the most feared results. Patients being old, with reduced pre-fracture function and male gender have increased risk of an adverse outcome, while patients with out-door fractures have a better chance of recovery. In orthogeriatric treatment models principles for assessment and treatment of frail elderly patients developed by geriatricians are applied on hip-fracture patients. Several models are developed: 1. Consultation based models where the patient receives treatment in an orthopaedic ward, where a geriatrician or a geriatric multidisciplinary team assess the patient and make recommendations for further treatment. 2. Models of joint care where the geriatrician shares responsibility with the surgeon and treatment is delivered by a multidisciplinary team. 3. Geriatric team models where the patient receives all treatment, except surgery, within a geriatric ward designed for fracture patients, and the orthopaedic surgeon is responsible for surgery and later consulted on demand. Aims: The overall aim of The Trondheim Hip Fracture Trial was to investigate if comprehensive geriatric care (CGC) was beneficial as compared to conventional orthopaedic care (OC). Aims of this thesis are: 1. To describe the background, development and principles for the experimental orthogeriatric treatment model and how it differed from conventional orthopaedic treatment (Paper I). 2. To present the main clinical results of the study (Paper II): a. mobility at four months after the fracture (the primary end point) b. the following secondary endpoints: i. mobility at one and 12 months, and p- and i-ADL, cognition, fear of falling, mood and quality of life at one, four and 12 months after the fracture , ii. use of health care services during 12 months of follow-up 3. To study whether efficacy of CGC on mobility, p-and i-ADL and cognition were dependent of age, gender, pre-fracture function and type of fracture in the two groups (Paper III). Method: The Trondheim Hip fracture trial is a randomized clinical trial (RCT) based on orthogeriatric model 3 comparing standard orthopedic care (OC) in a trauma ward with comprehensive geriatric care (CGC) in a geriatric ward. Home-dwelling patients 70 years or older and able to walk at least 10m suffering from a hip fracture due to low-energy trauma could be included, while patients in nursinghomes, with high-energy trauma, pathological fracture or other disease causing a reduced life expectancy of less than 3 months were excluded. The model is based on a multidisciplinary team consisting of geriatrician (consultant or resident), nurse, physical therapist and occupational therapist. The team has regular meetings designing an individual care plan including short- and long-term treatment goals for each patient and a plan for discharge. The assessment and treatment is systematic and comprehensive focusing on somatic health including comorbidities and medication, mental health, function and social situation. Early mobilization was important. After discharge from hospital the primary health care had responsibility for the treatment in both groups. Primary end point of the study was mobility assessed by the Short Physical Performance Battery (SPPB) (0-12) at four months. Secondary end points were personal and instrumental Activities of Daily living (p- ADL and i-ADL) by using the Barthel Index (BI) (0-20) and Nottingham Extended Activities of daily living Scale (NEAS) (0-66), respectively, cognition assessed by using Mini Mental Status Examination (MMSE) (0-30) and Clinical Dementia Rating (CDR) (0-18), quality of life as measured by using the EuroQol-5 dimensions (EQ-5d) (-0.594 -1), mood by Geriatric Depression Scale (GDS) (0-15), fear of falling by Falls Efficacy Scale International (FESI) (7-28) and, use of health care services. Assessments were made at one, four and 12 months; in addition SPPB was made on the fifth postoperative day. In order to investigate if impact of CGC on SPPB, BI, NEAS and MMSE differed between subgroups of patients, we made post-hoc analyses based on age (70 to 79 or ≥80 years), gender, fracture type (intraor extra-capsular) and pre fracture function (pre-fracture NEAS <45 or ≥45). We used two-way longitudinal mixed models analyses with time and group allocation as independent factors and the outcome investigated as dependent factor. Age, gender and fracture-type were covariates. In the sub-group analyses we did 3-way mixed models analyses with age, gender, fracture type or function added as a factor. Background data where analyzed by chi-square analysis combined with Newcombe´s test for confidence intervals for proportions. Results: We recruited 397 patients to the study, 198 in CGC and 199 in OC group. There were 74% females and 60% were living alone. Mean age was 83 years. There were no significant differences in background variables between the study arms. The primary end-point mobility at four months was in favor of CGC with a mean SPPB score of 5.12 in CGC and 4.38 in OC group (CI 0.18 to 1.30; p=0.010). At four months NEAS was 33.59 and 27.42 (CI 2.57 to 9.78; p=0.001); FESI 11.31 and 12.57 (CI -2.27 to -0.27; p= 0.013) and EQ-5D 0.54 and 0.46 (CI 0.01 to 0.15; p=0.033) in the CGC and OC group respectively. For GDS and MMSE there were no differences between groups. At 12 months the results were maintained in favor of CGC. Mean score for SPPB was 5.30 and 4.61 (CI 0.10 to 1.28; p=0.023); NEAS 35.20 and 28.81 (CI 2.59 to 10.19; p=0.001); FESI 10.81 and 12.01(CI -2.24 to -0.18; p=0.021), MMSE (CI 0.12-2.77; p=0.033) and EQ-5d 0.52 and 0.45 (CI0.02 to0.16; p=0.015) in the CGC and OC groups respectively. For GDS there was a trend in favor of CGC (CI -1.46 -0.02; p=0.06) Mean Length of stay was longer in CGC with 12.6 and 11.0 days (CI 0.2 to 2.93; p=0.025), but more patients were discharged directly to home after CGC; 47 (25%) against 20(11%); (CI 6.3%-21.4%; p=0.001). The following year after the index stay mean number of days in hospital was 5.63 and 8.35 (CI -5.48 to 0.04; p=0.053) in CGC and OC respectively. There were more overall use of services indicating more use of institutions such as nursing home and institutionalized rehabilitation in OC, and more use of home-based services in CGC. Sub groups analysis: Within-group analyses indicate positive effects of CGC in all sub-groups for one or more functional outcomes. The results are most pronounced among patients aged 70 to 79, females, patients with intra capsular fractures and well-functioning patients before fracture. Between-group analyses at four months show that patients with intra-capsular fractures respond better to CGC than patients with extra-capsular fractures for BI (GD= 1.51; p= 0.037) and a trend for SPPB (GD=0.93; p=0.07). These results are maintained at 12 months for BI (GD=1.49; p=0.045) and increased for SPPB (GD=1.25; p=0.021). Conclusion: In this RCT we have developed and tested a new clinical treatment program for hip-fracture patients. Our results indicate an overall positive effect of CGC with improved functional outcomes, quality of life and reduction in use of services. The effect is present in all patient groups, but patients with extra-capsular fractures seem to benefit less of the intervention than others.