Depression and Depressive Symptoms in Advanced Cancer Patients - Assessment, Classification and Treatment

Abstract

Summary in Norwegian: Depresjon og symptomer på depresjon – kartlegging, klassifisering og behandling Depresjon og depressive symptomer er en belastning for pasienter med langtkommen kreft. Anslag som er gjort av forekomsten av depresjon hos pasienter med langtkommen kreft, varierer veldig; fra 3 til 58 %. Depresjon er dessuten ofte underdiagnostisert og underbehandlet til tross for at det finnes diagnostiske systemer og kliniske retningslinjer for depresjon. Hovedmålet med denne avhandlingen er å bidra til å forbedre kartlegging, klassifisering og behandling av depresjon og depressive symptomer hos pasienter med langtkommen kreft. Tre forskjellige studier ble gjennomført: en systematisk litteraturgjennomgang, en tverrsnittstudie av et stort antall europeiske kreftpasienter og en retrospektiv studie basert på legers observasjon av kreftpasienter i deres siste levedøgn. Variasjonen i anslagene av forekomsten av depresjon hos pasienter med langtkommen kreft, kan være relatert til kartleggingsmetoder, men også til heterogeniteten til studiepopulasjonen med hensyn til for eksempel alder, diagnose, spredning av kreftsykdommen og overlevelse. Presis beskrivelse av pasientpopulasjonener nødvendig for å kunne sammenligne resultater på tvers av studier og overføre forskningsfunn til klinisk praksis. Hovedproblemstillingen i den systematiske litteraturgjennomgangen var: Hvordan blir populasjoner av pasienter med langtkommen kreft karakterisert i studier om depresjon og symptomer på depresjon? Den systematiske litteraturgjennomgangen viste at de hyppigst rapporterte variablene i de inkluderte studiene var alder (93 %), kjønn (90 %) og kreftstadium (95 %). Depresjonsrelaterte variabler, som bruk av antidepressiva, ble rapportert i 17 % av studiene, mens tidligere depresjonsepisoder ble rapportert i 12 %. En annen mulig årsak til variasjonen i anslagene av forekomst kan være mangel på en standard for å definere og kartlegge depresjon hos pasienter med langtkommen kreft. Derfor er tydelige beskrivelser av metoder for kartlegging og klassifisering nødvendig for å bedømme hvorvidt studiefunnene er relevante for klinisk praksis. Den andre problemstillingen for den systematiske litteraturstudien var: Hvordan blir depresjon kartlagt og klassifisert i kliniske studier av pasienter med langtkommen kreft? Litteraturstudien konkluderte med at 25 % av studiene brukte validerte diagnostiske systemer for å klassifisere depresjon, for eksempel DSM og ICD klassifiseringssystem som bruker strukturerte og semistrukturerte intervju. 75 % av studiene brukte ikke et validert diagnostiseringssystem. De brukte imidlertid selv-rapporteringsverktøy som Hospital Anxiety and Depression Scale og forskjellige versjoner av the Beck Depression Inventory. Det er altså stor variasjon i hvordan populasjonog kartleggingsmetoder blir beskrevet i studier av pasienter med langtkommen kreft og depresjon. En mer standardisert praksis er nødvendig for å forbedre generaliserbarheten og øke nytten av forskningsfunn. Sentrale aktører i fagfeltet bør oppmuntres til å utvikle anbefalinger for hvordan å beskrive pasientpopulasjon og hvilke kartleggingsmetoder som bør brukes i framtidige studier. Farmakologiske intervensjoner, som antidepressiva, behandler depressive lidelser hos kreftpasienter effektivt. Likevel blir langt fra alle kreftpasienter som har fått en depresjonsdiagnose, behandlet med antidepressiva. Hovedproblemstillingen i den andre studien, en internasjonal tverrsnittstudie (n=1048), var: Hva er forekomsten av bruken av antidepressiva blant pasienter med langtkommen kreft inkludert i en internasjonal multisenterstudie? Denne tverrsnittstudien rapporterte at forekomsten av bruken av antidepressiva var 14 % i et internasjonalt bekvemmelighetsutvalg av kreftpasienter med langtkommen kreft. Vi har manglet informasjon om hva som karakteriserer pasienter med langtkommen kreft som får behandling med antidepressiva. Derfor var den andre problemstillingen i tverrsnittstudien: Hvilke sosialdemografiske og medisinske variabler er assosiert med bruken av antidepressiva i pasienter med langtkommen kreft i en internasjonal multisenterstudie? I denne store internasjonale tverrsnittstudien ble følgende assosiert med bruk av antidepressiva mot depresjon hos pasienter med langtkommen kreft: ung alder, å være kvinne, bruk av smertestillende og tre eller flere komorbiditeter. Sykdomsrelaterte variabler som diagnose, stadium, allmenntilstand og overlevelsestid, var ikke assosiert med bruk av antidepressiva. Det mangler imidlertid fortsatt pålitelig informasjon om hvilke variabler som har innvirkning på legenes praksis med å foreskrive antidepressiva. Kreftpasienter som nærmer seg livets slutt, kan oppleve depresjon eller depressive symptomer. Det er imidlertid vanskelig å bedømme om pasientene opplever en normal dødsprosess, eller om det er en depresjon. Forskningsspørsmålet i den tredje studien, en retrospektiv dødsatteststudie (n=1363), var: Hva er forekomsten av depressive symptomer hos nederlandske pasienter med kreft det siste døgnet av livet i følge behandlende leges vurdering? Resultatene viste at forekomsten av depressive symptomer hos pasienter med kreft de siste 24 timene av livet var 37,6 %. Blant disse ble mild/moderat grad av depresjon registrert i 31,8 % og alvorlig/veldig alvorlig i 5,8 %. For å undersøke nærmere hva som kjennetegner kreftpasienter med depressive symptomer, ble følgende problemstilling adressert i samme studie: Er det en sammenheng mellom symptomer på depresjon og forskjellige sosialdemografiske variabler, kjennetegn ved pleie og symptomer i nederlandske kreftpasienter de siste 24 timene av levetiden? Det var en signifikant sammenheng mellom utmattelse og forvirring og milde/moderate symptomer på depresjon, mens angst var assosiert med både milde/moderate og alvorlige/veldig alvorlige symptomer på depresjon. Det at en spesialist i smerte eller palliasjon og psykiater/psykolog var involvet i behandlingen var assosiert med at legene hyppigere vurderte at pasientene hadde alvorlige/veldig alvorlige symptomer på depresjon. Det er fortsatt behov for økt oppmerksomhet mot subjektive symptomer, inkludert depressive symptomer, hos pasienter med langtkommen kreft. Denne avhandlingen viser at det er nødvendig å øke helsepersonells kunnskap om kartlegging, klassifisering og behandling av depresjon og depressive symptomer hos pasienter med langtkommen kreft. Dette vil bidra til å optimalisere behandling og pleie til pasienter med kreft gjennom hele sykdomsforløpet.

Summary in English: Depression and depressive symptoms are burdensome in patients with advanced cancer. Prevalence rate estimates of depression in patients with advanced cancer vary greatly; from 3% to 58%.Furthermore, depression is often under diagnosed and under treated despite existing diagnostic systems and clinical guidelines for depression. The overall aim of this thesis is to contribute to improve assessment, classification and treatment of depression and depressive symptoms in patients with advanced cancer. Therefore, the steps described below were undertaken by three different studies; one systematic literature review, one cross-sectional study of a large sample of European patients with advanced cancer and one retrospective study based upon physicians’ observations of cancer patients at end of life. The variation in prevalence rates of depression in advanced cancer patients may be related to assessment methods, but also to the heterogeneity of the population studied with regard to for example age, diagnosis, extent of cancer disease, and survival. A precise characterisation of the study sample is needed to be able to compare results across studies and transfer research findings to clinical practice. The main research question in the systematic literature review was: How are populations of advanced cancer patients characterised in studies of depression and depressive symptoms? The systematic literature review revealed that the most frequently reported variables in the included studies were age (93%), gender (90%), and stage of cancer disease (95%). Depression-related variables such as use of antidepressants were reported in 17% of the studies and previous depressive episodes in 12%. Another possible reason for different prevalence rate estimates could be lack of agreed upon standards for defining and assessing depression in patients with advanced cancer. Therefore clear descriptions of the assessment and classification methods are necessary to judge the relevance of the study findings for clinical practice. A second research question in the systematic review was: How is depression assessed and classified in clinical studies in patients with advanced cancer? The systematic literature review concluded that 25% of the studies used validated diagnostic systems for classifying depression such as DSM and ICD classification system using structured and semi-structured interviews. 75% of the studies did not use a validated diagnostic system; however they used self-reported tools such as the Hospital Anxiety and Depression Scale and different versions of the Beck Depression Inventory. In summary, the current practice for describing sample characteristics and assessment methods for depression varies considerably between studies among patients with advanced cancer. More standardised practice is needed in order to enhance the generalizability and utility of research findings. Stakeholders should be encouraged to produce recommendations for sample descriptions and assessment methods in future studies. Pharmacologic interventions including antidepressant medication are effective in treating depressive disorders in cancer patients. However, far from all cancer patients with a diagnosis of depression receive treatment with antidepressants. The main research question in the second study, an international cross-sectional study (n=1048) was: What is the prevalence of use of antidepressants usage among advanced cancer patients included in an international multicentre study? This cross-sectional study reported that the prevalence of antidepressants use was 14% in an international convenience sample of advanced cancer patients. Information on characteristics of patients with advanced cancer that are treated with antidepressants was still lacking. Therefore, a second research question in the crosssectional study was the following: Which socio-demographic and medical variables are associated with the use of antidepressants in advanced cancer patients included in an international multicentre study? In this large international cross-sectional study, younger age, female gender, current medication for pain, and presence of three or more comorbidities were associated with antidepressant use other than as adjuvant for pain in advanced cancer patients. Disease-related variables such as diagnoses, stage, performance status, and survival length were not associated with the use of antidepressants. However, precise information on which variables that are guiding physicians in prescribing antidepressant medication is still lacking. Cancer patients at the end of life may experience depression or depressive symptoms. However, it is difficult to judge whether the patients experience a normal dying process or depression. The research question in the third study, a retrospective death certificate study (n=1363) was: What is the prevalence of depressive symptoms in Dutch cancer patients in the last 24 hours of their life according to treating physicians’ ratings? Results showed that the prevalence of depressive symptoms in cancer patients in the last 24 hours of life reported by physicians was 37.6%. Among them mild/moderate depression was registered in 31.8% and severe/very severe in 5.8%.To further investigate what is characterizing cancer patients with depressive symptoms, the following research question was addressed in the same study: Is there an association between depressive symptoms and different socio-demographic variables, characteristics of care and symptoms in Dutch cancer patients their last 24 hours of life? Fatigue and confusion were significantly associated with mild/moderate depressive symptoms, while anxiety with both mild/moderate and severe/very severe depressive symptoms. Involvement of pain specialists or palliative care consultants and psychiatrists or psychologists was associated with more frequent-ratings of severe or very severe depressive symptoms.